TEP的手术步骤和规范要点

腹腔镜疝修补专题TEP手术步骤与规范要点全腹膜外入路·肌耻骨孔覆盖·精索腹壁化·规范操作日期2026年10月课程导览01解剖与术前准备肌耻骨孔与腹膜前间隙认知02手术步骤全流程八大核心步骤逐层拆解03规范要点与危险区域分离范围与结构保护04补片与并发症防控覆盖标准与并发症管理05术式选择与康复决策要点与术后管理解剖与术前准备解剖是规范操作的第一前提肌耻骨孔与腹膜前间隙，是理解TEP的钥匙01腹腔镜视角的解剖钥匙01概念来源耻骨肌孔1956年法国医师

Fruchaud

首次提出耻骨肌孔概念。四边界内界：腹直肌外界：髂腰肌上界：联合肌腱下界：耻骨支与耻骨梳韧带两分区上区含内环与直疝三角，致斜疝与直疝下区含股血管神经，致股疝两个间隙，一条路径腹膜前间隙是TEP的操作舞台Retzius间隙耻骨膀胱间隙，位于正中线前方为腹直肌与耻骨，后方为膀胱基本为无血管区正中线无血管区Bogros间隙Retzius间隙向外的延续位于腹壁下动脉外侧内含重要血管神经腹壁下动脉外侧重要血管神经术前准备与体位铺陈两间隙之间常有间隙分割韧带分隔，TEP中尤为关键标准的术前准备是安全操作的前提术前准备停用抗凝药物，排空膀胱明确疝类型与侧别，TEP一般不进行对侧探查麻醉与体位建议气管内插管全身麻醉平卧位，头低脚高10至15度术者位于患侧对侧，助手位于患侧或头侧持镜手术步骤全流程每一步都有其解剖依据从套管置入到补片放置，八步环环相扣02第一套管开放式置入以第一步套管置入奠定操作起点，开放式置入是建立腹膜前通道的安全起点套管置入起点开放式置入法于脐孔下

0.5至1.0厘米

处做

1.0厘米

切口暴露间隙切开白线牵开两侧腹直肌，进入腹直肌与后鞘之间的间隙置入第一套管置入

10至12毫米

第一套管至腹膜前间隙第二三套管穿刺三方案中线位两枚5毫米套管位于脐与耻骨联合连线上下1/3处操作简便，不易穿破腹膜局限：器械角度受限最常用中侧位第二套管位于中线上1/3，第三套管于患侧腹直肌外侧脐下水平适用：单侧疝单侧疝双侧位两侧腹直肌外侧平脐穿刺操作角度理想前提：需预先分离间隙需预先分离间隙镜推法建立操作空间层次找对，后续操作才顺畅球囊分离器用于建立间隙手指分离法用于建立间隙镜推法（最常用）因操作简便最为常用01镜头推进镜头沿腹直肌后鞘推进，位于腹横筋膜深层前方02剪开纤维需剪开腹横筋膜深层纤维组织03进入操作空间方能进入腹横筋膜浅层与腹膜之间真正的操作空间腹直肌后鞘腹横筋膜深层真正操作空间第1步第2步第3步先分离耻骨膀胱间隙分离耻骨膀胱间隙，显露耻骨联合与耻骨梳韧带，完成直疝与股疝的探查处理直疝处理3项疝三角位置位于腹壁下动脉内侧直疝三角疝囊回纳疝囊后方无输精管与精索血管，可完整回纳，无需结扎缺损处理海氏三角缺损大于2.0厘米时，将腹横筋膜固定于耻骨梳韧带以消除缺损股疝处理2项股环位置位于股静脉内侧股环内嵌顿松解嵌顿时可松解髂耻束协助回纳后分离髂窝间隙不急于寻找斜疝，先显露间隙显露递进关系间隙充分显露›斜疝外缘自然显露充分显露髂窝间隙，斜疝外缘自然显现间隙优先分离操作要点3项髂窝间隙位于腹壁下动脉与髂前上棘之间，为Bogros间隙向外的延续轻柔推开推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与后鞘及腹膜之间的粘连避开疼痛三角注意避开疼痛三角内的神经结构斜疝疝囊游离与精索腹壁化操作要点4项斜疝疝囊位于腹壁下动脉外侧，于精索内游离先游离外侧，确认疝囊边界，再游离全周并向远端推进疝囊需自内环口向腹腔高位游离5至6厘米确保补片平铺于精索成分之上01精索腹壁化高位游离术式关键完成精索腹壁化是补片平铺的前提自内环口向腹腔高位游离，游离长度约5至6厘米确认疝囊周边游离完整，为补片预留平铺空间大疝囊的结扎与离断若腹膜破损致漏气，可在脐孔或右季肋区插入气腹针缓解横断旷置是处理困难疝囊的规范选择第一步疝囊较小者可整体游离后回纳第二步疝囊入阴囊或游离困难者，可于内环口横断第三步打开疝囊前壁，确认无疝囊内容物后，于颈部结扎第四步远侧断端注意电凝止血1234腹膜反折游离与补片置入腹膜反折充分游离，是补片覆盖到位的保障腹膜反折游离与补片置入要点贴腹膜游离，尽可能向头侧推进，至少距内环

5.0厘米内侧游离至髂静脉与输精管交叉处，外侧至髂前上棘对应处显露髂腰肌前方，为补片铺放预留空间补片置入后释放二氧化碳，直视下确认腹膜皱襞覆盖补片、补片未移位规范要点与危险区域知道哪里不能碰，比知道怎么碰更重要危险三角、死亡冠、疼痛三角，逐一识别03分离范围的四向边界分离范围决定补片覆盖，覆盖决定复发率分离范围四向边界：内侧越过中线、外侧至髂腰肌与髂前上棘，上下与内外下方共同界定补片覆盖上方至联合肌腱上

2至3厘米内侧越过中线分离范围外侧至髂腰肌与髂前上棘外下方完成精索腹壁化内下方：至耻骨梳韧带下约

2厘米危险三角禁止钉合此区域禁止钉合与固定操作危险三角解剖要点危险三角又称

Doom三角，由输精管与精索血管围成三角内含

髂外动静脉，损伤后引起致命出血右侧夹角约

38度，左侧约

48度死亡冠走行于耻骨后方死亡冠损伤可致术后阴囊大血肿，补片固定须避开耻骨梳韧带后方死亡冠走行于耻骨后方，是补片固定时最需警惕的血管变异解剖特征77%吻合支存在率14%死亡冠可见率异常闭孔动脉支又称死亡环损伤后果与规避2项断端退缩不易发现一旦损伤，断端退缩入闭孔，可致术后阴囊大血肿固定时的高危环节损伤多发生在补片与耻骨梳韧带固定时，建议避开该区域疼痛三角与耻骨后静脉丛疼痛三角3项位置位于精索血管外侧、髂耻束下方。内含结构内含股外侧皮神经、生殖股神经分支及股神经。操作要点表浅神经易受损，分离时应钝性操作。耻骨后静脉丛3项位置位于耻骨膀胱间隙深面，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛。规避要点分离不深过耻骨支纵轴面即可避免损伤。损伤后果一旦损伤只能压迫止血，止血困难。补片与并发症防控补片覆盖到位，复发才有底线覆盖标准与并发症管理，缺一不可04补片规格与覆盖标准10厘米乘15厘米轻质大孔补片推荐使用的补片规格覆盖标准上方超出联合肌腱

2至3厘米，外侧达髂前上棘内侧覆盖腹直肌与耻骨结节，并超过中线下方内侧插入耻骨膀胱间隙（不直接覆盖膀胱）下方外侧完成精索腹壁化，补片平铺于精索成分之上补片固定个体化策略固定减少移位，也可能增加疼痛减少固定数量可降低疼痛发生率与费用三明治效应补片够大、游离空间合适时，补片自然贴合，移位风险小减少固定数量可降低疼痛发生率与费用需考虑固定的情况大于

2.0厘米

的直疝、腹横筋膜明显薄弱者新技术采用医用胶固定下缘，减少钉夹使用以避免神经损伤印度多中心研究显示，TEP组网片固定比例

38.2%，显著低于TAPP组并发症发生率一览多数并发症发生率处于低位可控范围术中腹壁下动脉出血与中转开放比例较低术后以尿潴留与血清肿相对常见7类并发症发生率对比1%1-3%0.4%5%1-2%术式选择与康复选对术式，管好术后TEP与TAPP的决策逻辑与康复要点05TEP与TAPP的核心差异路径不同，适用场景不同TEP与TAPP的核心差异，差异在于是否进入腹腔入路与操作手术入路TEP不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙；TAPP需进入腹腔，切开腹膜进入腹腔干扰TEP干扰小，肠粘连风险极低；TAPP存在腹腔粘连风险操作空间TEP空间较小，建立难度较大；TAPP视野开阔，操作更直观腹膜与恢复腹膜处理TEP无需处理腹膜；TAPP必须缝合关闭腹膜术后恢复TEP疼痛较轻，多数1至2天出院；TAPP恢复约2至3天适应证与术式选择TEP优先用于初发单侧与双侧疝，需结合个体情况决策TEP优先选择初发单侧疝、诊断明确的双侧疝无腹部手术史者禁忌与谨慎场景腹腔感染、凝血功能障碍耻骨后间隙手术史、腹腔内粘连、腹水巨大阴囊疝、腹膜外间隙纤维化不能耐受全麻者适应证与禁忌证需个体化评估，不机械套用术后处理与康复指导术后即时处理平卧位，沙袋压迫

2小时术后口服抗生素

3天，术后活动