2025年结直肠癌化疗与综合治疗指南解读

2025年结直肠癌化疗与综合治疗指南解读化疗·免疫·靶向·全程管理2026年10月指南精要01指南更新概览修订背景与核心变化要点02分子分型与检测分层诊疗的分子基础03化疗方案更新辅助、新辅助与姑息方案调整04免疫与靶向突破关键临床研究进展05围手术期与全程管理策略落地与随访监测指南更新概览循证为本，分层为纲2025版指南修订背景与核心变化012025版指南修订背景核心数据32项具体调整7大模块87.5%III期占比临床研究数据42%中国贡献多中心研究依据11个百分点较2024版提升更新依据占比发布概况2025CSCO指南会于4月18日至19日在济南举办，陈功、王峰、章真教授分别解读影像外科、转移性肠癌与直肠癌更新要点延续循证医学、精准分层、药物可及、全程管理、多学科协作五大核心原则NCCN结肠癌及直肠癌2025.V1版同期于2025年2月更新，聚焦分子分型、免疫药物扩充与疾病监测六大核心更新方向免疫前移靶向细化分层精准新辅助新辅助治疗突破：cT4b期MSI-H/dMMR结肠癌新增免疫单药或双免新辅助I级推荐，开启局部晚期肠癌免疫新辅助规范化诊疗免疫升级免疫治疗全面升级：MSI-H/dMMR潜在可切除及姑息一线治疗中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免方案上调为I级1A类推荐新靶向新型靶向药物纳入：新增西妥昔单抗β联合FOLFIRI用于RAS/BRAF野生型晚期肠癌一线治疗直肠重构直肠癌诊疗重构：细化新辅助放化疗分层策略，明确等待观察适用人群、评估标准与随访规范辅助分层辅助治疗精细化分层：优化高危II期、III期辅助化疗方案与周期选择后线完善后线治疗完善：新增一线奥沙利铂联合伊立替康进展后的治疗路径分子分型与检测精准分层，检测先行分子分型标准与检测规范更新02分子分型指导精准分层免疫治疗获益型2项MSI-H/dMMR5个检测位点中不少于2个位点不稳定，错配修复蛋白缺失，多见于右半结肠及年轻患者POLE/POLD1突变预后较好，对免疫检查点抑制剂反应良好MSI-H/dMMR靶向治疗获益型2项RAS野生型无KRAS/NRAS突变，可从EGFR单抗治疗获益；RAS突变型禁用EGFR单抗BRAFV600E突变预后差、侵袭性强，需特异性联合靶向方案RAS野生型化疗为主型MSS/MSI-L/pMMR占结直肠癌95%以上，以化疗联合靶向治疗为主化疗为主必检项目与检测规范检测项目与推荐级别检测项目适用人群推荐级别MSI/MMR所有初诊患者全病程I级RAS/BRAFV600E所有确诊患者，局部进展期直肠癌新辅助前I级KRASG12C转移性结直肠癌I级（1B类）HER2所有RAS/BRAF野生型患者I级（1B类）NTRK融合标准治疗失败者II级POLE/POLD1晚期后线患者补充检测分子检测已从晚期患者扩展至全病程覆盖，HER2与KRASG12C检测推荐等级同步升级ctDNA与MRD监测价值ctDNA-MRD成为复发风险分层与辅助治疗决策的关键工具预后价值已明确BESPOKE研究纳入

1001例II至III期患者，术后ctDNA阳性者无病生存期显著更差，II期风险比达

34.9，III期达

34.1ctDNA阳性是可早于影像学提示复发风险的分层依据，可避免过度治疗技术规范与推荐4项检测技术倾向推荐基于全外显子测序的肿瘤知情个性化ctDNA检测技术灵敏度与预警提前量可追踪

0.01%级别

的ctDNA，较传统影像学提前

3至6个月

预警复发MSI-H监测方案II至III期MSI-H患者术后前2年每6个月检测1次外周血ctDNA-MSI，证据级别

1ANCCN2025.V1明确ctDNA为预后标志物，尚不支持临床试验外常规用于疾病监测化疗方案更新方案优化，周期个体化辅助、新辅助与姑息化疗方案调整03辅助化疗精细化分层周期个体化调整：高危II期与低危III期患者中，3个月与6个月FOLFOX或CAPOX方案的DFS差异无统计学意义，化疗时长可据此调整辅助治疗时长趋于个体化，MSI-H人群优先免疫替代II期结直肠癌可给予CAPOX方案辅助化疗4周期或mFOLFOX方案12周期II期MSI-H/dMMR患者推荐术后辅助免疫治疗替代化疗III期结直肠癌术后推荐含奥沙利铂的双药联合化疗6个月不耐受奥沙利铂者推荐单药5-FU/LV持续静脉输注或口服卡培他滨III期MSI-H/dMMR患者辅助免疫治疗作为首选方案，证据级别从II级提升为I级新辅助化疗策略调整新辅助化疗前移与全程新辅助模式共同提升病理缓解率可切除局部晚期结肠癌可切除T4bM0pMMR/MSS患者新增新辅助化疗III级推荐建议先行2至3个月新辅助化疗，方案可选CAPOX、FOLFOX或mFOLFOXIRI，再行根治性手术局部进展期直肠癌全程新辅助治疗模式提升为I级推荐，先诱导化疗2至3个月，再行同步放化疗，最后评估手术时机该模式可将病理完全缓解率提升至28%至35%，同时降低局部复发风险姑息化疗分线方案更新按一线、二线、三线、维持治疗四组递进，关键推荐等级加粗突出一线治疗新增方案RAS/BRAF野生型患者新增

西妥昔单抗β联合FOLFIRI

方案左半结肠癌I级推荐右半结肠癌II级推荐二线治疗适用人群一线已接受

奥沙利铂联合伊立替康

治疗者推荐方式参照姑息治疗组

三线方案

进行推荐三线治疗适用人群携带

POLE/POLD1致病突变

患者新增方案新增

PD-1抑制剂

联合或不联合CTLA-4抑制剂推荐等级III级推荐维持治疗新增方案新增

5-FU/LV或卡培他滨

联合或不联合西妥昔单抗方案联合方案联合或不联合

西妥昔单抗抗EGFR一线治疗新证据研究设计III期研究，纳入

505例RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌患者联合治疗组客观缓解率达

69.1%，显著高于单纯化疗组的

42.3%免疫与靶向突破免疫前移，靶向攻坚免疫治疗与精准靶向的关键进展04免疫治疗地位全面升级免疫治疗已从后线走向一线与围手术期01推荐级别跃升潜在可切除及姑息一线治疗纳武利尤单抗联合伊匹木单抗由III级推荐升至I级，证据级别由3类修订为1A类帕博利珠单抗同步纳入潜在可切除组I级推荐02适用人群扩展dMMR/MSI-H定义拓展NCCN将dMMR/MSI-H定义拓展为dMMR/MSI-H或具有超高突变表型的POLE/POLD1突变携带POLE/POLD1致病突变患者后线可考虑PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂双免方案关键研究数据双免组客观缓解率超过

70%，疾病进展率降至

11%，生存曲线呈现明显平台期单药组客观缓解率约

61%，中位无进展生存期

60.8个月，部分亚组患者单药治疗已能取得良好效果双免方案中位PFS达

54.1个月，较化疗

5.9个月

显著延长双免新辅助的临床落地双免方案获批，中国首个自主研发CTLA-4与PD-1单抗联合新辅助治疗由伊匹木单抗N01与信迪利单抗组成的双免方案于2025年12月获NMPA批准，用于可手术切除的IIB至III期MSI-H/dMMR结肠癌新辅助治疗这是中国首个自主研发的CTLA-4与PD-1单抗联合新辅助治疗方案NeoShot-III82%首批50例患者病理完全缓解率NICHE-295%主要病理缓解dMMR结肠癌患者新辅助双免后，67%达到病理完全缓解，3年无病生存率达100%ATOMIC近10个百分点III期dMMR患者术后辅助免疫联合化疗，3年无病生存率提升幅度BRAF突变一线治疗突破研究结论BREAKWATERIII期研究证实，BRAF抑制剂联合抗EGFR单抗及mFOLFOX6化疗的三联方案，已被纳入NCCN指南一线推荐。客观缓解率由37.4%提升至65.7%，生存期实现翻倍有余，获益在所有预设亚组中保持一致。KRAS靶向攻克难治靶点KRASG12C已从“不可成药”变为可精准打击的靶点国际研究进展KRASG12C突变约占转移性结直肠癌的3%至4%Sotorasib联合帕尼单抗及FOLFIRI三药方案：客观缓解率57.5%，中位无进展生存期8.2个月，中位总生存期15.6个月既往仅接受过一线治疗的患者获益更显著，客观缓解率高达69.2%国产药物进展氟泽雷塞单药：客观缓解率44.6%，中位无进展生存期8.1个月，中位总生存期17.0个月戈来雷塞联合西妥昔单抗方案：客观缓解率约50%，展现本土创新实力免疫向冷肿瘤拓展路径MSS/pMMR人群的治疗空白正被联合方案逐步填补01策略一占结直肠癌

85%

的MSS/pMMR人群传统上对免疫治疗不敏感，免疫联合抗血管生成药物联合或不联合化疗的获益获肯定02策略二仅PD-L1CPS不低于

1

的pMMR/MSS转移性结直肠癌患者提示免疫联合治疗可能获益局部进展期研究NEOTERIC研究新辅助放化疗序贯阿替利珠单抗联合tiragolumab适应证：pMMR/MSS局部晚期直肠癌病理完全缓解率35.7%显著高于历史对照的

15%1年无复发生存率96.3%安全性总体可控围手术期与全程管理全程管理，随访为盾围手术期策略与随访监测体系05围手术期综合治疗策略01MSI-H/dMMR直肠癌患者保留肛门括约肌困难或T4b无法取得R0切除者，推荐新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机与方案。PD-1单抗新辅助治疗可使部分患者达到临床完全缓解，有望实现非手术治愈，显著提高保肛率。02pMMR/MSS直肠癌患者放化疗联合化疗加免疫方案作为III级推荐，需再次评估后再行根治术。03等待观察策略新辅助治疗后达到临床完全缓解的患者，等待观察作为非手术策略显示出可比的生存结局。影像与疗效评估规范诊断手段升级肝脏细胞特异性造影剂增强MRI上调为I级推荐II级推荐新增18F-FDGPET/CT，III级推荐增加术中超声造影直肠腔内超声用于早期直肠癌精准分层，辅助内镜治疗决策评估节点规范新辅助放化疗后6至8周行第一次影像检查，避免肠壁及肠周炎性水肿干扰疗效判断初始可切除转移性结肠癌中，不大于3厘米的小肝转移灶，热消融治疗效果与手术切除相当，可减少并发症并缩短住院时间直肠系膜内癌结节通过血管流空征象、彗星尾征等特征识别，为手术方案制定提供解剖学依据随访与全程管理体系“分子监测与多学科协作，共同构成复发防控闭环”全程管理收束全篇，分子监测与多学科协作共同构成复发防控闭环分子层面监测术后随访III级推荐均增加

ctDNAMRD

检测，用于早期复发风险分层根治