病案书写要点胸部外科病历

胸部外科病历书写要点规范病史采集·体格检查·辅助检查·手术记录2026年10月病历的定义与法律价值病历是医疗行为的全程记录，兼具医学、法律与管理价值以文字、符号、图表、影像、切片记录医疗活动全貌，赋能医学、法律与管理定病历定义与类别定义医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和类别涵盖门急诊病历与住院病历两大类别法法律效力与核心价值效力电子病历与纸质病历具有同等法律效力，须符合信息安全要求依据是临床诊疗、医疗质控、科研教学与医保核算的核心依据证据是医疗纠纷处置中的关键证据，书写质量直接关联绩效与职称晋升六大核心原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观真实贴合患者实际病情与诊疗过程，严禁虚构、篡改、隐瞒关键信息准确规范规范使用医学术语，日期时间统一采用阿拉伯数字与24小时制及时完整各类记录在规定时限内完成，不得事后集中补写清晰整洁修改痕迹可追溯，保留原记录清楚可辨责任到人书写与审核责任明确，严禁代签与冒签安全合规遵循隐私保护最小可用原则，敏感信息须隐去部分字段格式修改与签名时限规范落实在每一处细节与每一个时间节点病历书写实行分级管理与责任共担——实习、试用、进修人员均须经审阅与资质认定后方可独立书写。签名与资质审阅修改实习医务人员与试用期医务人员书写的病历，须经本机构注册医务人员审阅修改并签名资质认定进修医务人员经医疗机构认定胜任岗位后，方可独立书写病历审核责任上级医务人员负有审查修改下级医务人员病历的责任时间红线入院记录须在24小时内完成，死亡记录同样适用抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明手术记录须在术后24小时内完成胸外科病历的学科特点病变涉胸腔脏器，诊疗多需手术干预，病情关联呼吸循环核心在于胸部解剖结构病变的精准定位书写要点3项精准定位书写核心在于胸部解剖结构病变的精准定位功能评估重视呼吸循环功能全面评估，症状采集须量化功能影响手术指征系统梳理手术指征与手术风险记录规范与价值2项完整记录完整记录胸部病变的部位、性质、功能影响及诊疗应答规范与专科并重既遵循基础规范，又突出学科特点是明确诊断、制定手术方案及防范医疗风险的关键载体主诉紧扣就诊核心简明扼要，一般不超过20字

，避免使用诊断性术语主诉须紧扣就诊核心，直指主要症状与时间演变基础要求4项主要症状持续时间应体现主要症状、持续时间及胸部疾病特征示例表述咳嗽咳痰伴右侧胸痛

3个月，加重

1周呼吸系统症状聚焦呼吸系统症状或食管功能异常，明确时限与演变体征描述合并体征描述时须明确时限，避免模糊笼统特殊情形3项胸部外伤明确受伤机制、部位及症状演变，如低处坠落致右侧胸痛伴呼吸困难

2小时胸部手术主诉体现既往治疗及疗效，如左肺癌术后

6个月

复查发现右肺结节

2周手术随访准确描述手术方式、病理结果及随访情况，为判断肿瘤转归提供依据现病史四维采集原则部位、性质、程度、功能影响，四维缺一不可部位按胸部解剖区域规范记录左侧胸右侧胸胸骨后剑突下性质明确症状类型胸痛胸闷咳嗽咯血吞咽困难呼吸困难程度量化分级规则咯血：痰中带血/整口鲜血胸痛：记录视觉模拟评分呼吸困难：明确分级功能影响量化对呼吸循环的影响血氧饱和度：对比静息与活动后心率：对比静息与活动后变化现病史分系统采集要点不同疾病系统各有侧重，须逐一对照采集肺部与纵隔疾患4项咳嗽咳痰记录出现时间与经过咯血·胸痛·胸闷·气短·喘鸣记录出现时间与经过发热·乏力·体重下降·声嘶·呛咳同时记录患病后诊疗情况纵隔疾患记录如何被发现及相应症状与体征呼吸系统食管贲门与心脏疾患4项食管贲门疾患记录发生时间、进食下咽情况、能进何种饮食胸背痛·呃逆·呕吐·上腹不适注意呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶心脏疾患记录心悸、气喘、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿心功能减退情况以患者日常主要生活强度逐年比较消化循环胸部外伤与动态演变3项外伤记录损伤原因、部位、时间、症状及当时救治经过起病形式客观记录发展速度，及与外伤、吸烟、饮食等诱因的关联缓解·加重因素明确缓解或加重因素，记录既往诊疗措施、疗效及药物不良反应外伤演变既往史个人史与家族史背景信息是判断病因与手术风险的重要依据既往史5项肿瘤病史发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果呼吸道感染结核病史：病变部位与抗感染抗痨治疗情况慢性疾病胸部与腹部其他慢性疾病及手术史风湿活动扁桃体炎、关节疼痛等心功能心衰发生的时间、诱因、次数与治疗用药肿瘤感染慢性病个人史2项居住职业居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况吸烟饮酒吸烟与饮酒的时间及每日量，是肺部疾病的重要线索环境生活方式家族史2项家族疾病记录肿瘤、结核等疾病的发病情况传染源接触询问有无特殊传染源接触史，如结核、包虫病等遗传传染病体格检查总体要求在常规体检基础上，突出胸部专科与全身关联体征基础项目2项测量血压，必要时测四肢血压，同时记录体重、身长、面容注意有无奇脉面颈部4项口唇有无紫绀，巩膜有无黄染咽部与扁桃体情况，声带活动度面部有无水肿，颈静脉搏动与充盈情况有无肝颈静脉回流征，气管位置是否居中淋巴结3项检查颈部、锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结注意淋巴结的大小、个数、质地与移动度肿瘤患者重点关注锁骨上淋巴结有无肿大胸部四诊与心肺检查视、触、叩、听逐层推进，双侧对比判断遵循视、触、叩、听的序贯诊查，并结合肺部听诊与心脏检查，对胸部状态作整体评估。视诊与触诊观察胸廓形态，如正常、扁平、桶状或塌陷畸形。观察肋间隙宽窄与呼吸运动两侧是否对称。检查有无胸壁肿块、皮下气肿和侧支循环。触诊胸壁压痛、语音震颤与胸膜摩擦感。叩诊与听诊叩诊辨别清音、浊音、实音、鼓音与过清音。听诊识别肺泡呼吸音、支气管呼吸音及异常呼吸音。识别湿啰音与干啰音，注意语音共振的增强或减弱。肺下界叩诊定位参考肺下界沿体表标志逐线下移，双侧对比以判断异常三条解剖线肺下界所在肋间对比叩诊部位与肺下界定位叩诊部位肺下界所在肋间锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间肺下界移动范围正常为4至6厘米，减小提示肺气肿或膈肌麻痹移动范围异常判断心肺异常体征识别体征指向病变，肿瘤患者须警惕转移线索胸部体征与病变映射语音震颤增强见于肺炎实变，减弱见于胸腔积液或气胸。胸膜摩擦感或摩擦音提示胸膜炎。呼吸音减弱见于气胸，消失见于胸腔积液。发育与营养状况异常，有无发绀、颈静脉怒张。气管移位、杵状指与杵状趾，提示慢性缺氧或胸腔病变。肿瘤转移线索肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张。警惕神经受压及骨、脑、肝转移等体征。其他部位检查贲门肿瘤应做肛门指检。四肢注意有无水肿、杵状指趾、枪击音及毛细血管搏动。手术前检验项目清单常规项目打底，按手术类型与患者情况酌情增加常规必查3项血常规、尿常规、血型出血时间、血凝时间肝功能、肾功能酌情增加4项血钾、钠、氯、钙、镁尿素氮、二氧化碳结合力血小板、凝血酶原时间酚磺酞试验及血气分析其他检查2项按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图必要时行心导管、静脉压、肺功能等检查痰液检查次数要求送检次数直接影响检出率，须按规范执行送检次数要求对照结核杆菌浓缩法需送检

3次痰瘤细胞学需送检

6次影像与其他检查选择按病变部位选择检查手段，术前胸片须在近期

一月内X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片心脏病患者行远距离心脏正侧位或斜位吞钡摄片手术前应摄近期一月内胸片，通常取后前位和侧位必要时加体层、CT、支气管造影或心血管造影胸腔积液、异物或纵隔肿瘤，须亲自或与放射科医师共同作多方位胸部透视其他检查胸内包块或疑有胸腔、心包积液者，可作超声检查肺内或纵隔肿块决定诊断困难者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查手术记录书写要求由手术者亲笔书写，须在术后24小时

内完成三特记录·另页书写·术后24小时内完成基本要求反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理的特殊记录特殊情况由第一助手书写时，须有手术者签名必须另页书写，避免被后续记录覆盖内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称同时记录手术者及助手姓名、麻醉方法与手术经过四项原则及时：术后24小时内完成，急诊手术可先记要点再补全细节准确：术语规范、数据精准，避免模糊表述完整：覆盖术前、术中、术后全周期客观：只记事实，不作主观推断手术记录核心要素从体位到清点，每个环节都须落到纸面体位，以及手术部位的消毒方法手术切口及组织分层解剖手术步骤，包括探查脏器的顺序术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系记录胸腔内积液性质与量，切除范围及肿物大小、剖面情况缝合方式、缝线种类与规格，引流物放置部位，创口处理方式关胸前纱布与器械的

清点核准记录术中出血量、输血量、输液量，切除标本去向及是否送病理改变原手术计划须阐明理由，并征求近亲属意见签字后执行术中如遇意外，须详细记录

抢救措施与处理过程术后记录与质控易错点术后首次病程记录须由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录必录要素：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过记录术后处理措施及应当特别注意观察的事项与手术记录由不同人书写时，须提前核对关键信息，避免两