劳动能力鉴定申请表

附件工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息工伤职工姓名：一寸近期

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照片工伤认定决定书编号：身份证号：联系电话：用人单位信息用人单位名称：经办人：联系电话：伤病

情况工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：申报事项确认申请鉴定类型选择（请在□内打√，单项选择）

□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定（初次）□4.复查鉴定（再次）

注：选择2、3、4项须填写以下内容

初次鉴定部门：初次鉴定时间：初次鉴定结论：申请人接到初次鉴定结论时间：

□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：

□6.其他申请事项：申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位□2.工伤职工

□3.近亲属姓名：与工伤职工关系：身份证号：□4.社会保险经办机构本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名：

年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位盖章：

年月日注：申请人只填写第一页伤（病）检查（验）项目及其结果：医疗诊断结论及鉴定依据：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a)进食；□d)穿衣、洗漱；□b)翻身；□e)自主行动。□c)大、小便；□3.配置辅助器具确认经鉴定：鉴定专家签名及意见：专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：

级伤残；

护理依赖；

配置辅助器具确认。年月日因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表因病或非因工致残被鉴定人信息姓名：一寸近期

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照片身份证号：联系电话：用人单位信息用人单位名称：经办人：联系电话：病残

情况病残情况： 申报事项确认申请鉴定类型选择（请在□内打√，单项选择）

□1.初次鉴定□2.再次鉴定

注：选择2项须填写以下内容

初次鉴定部门：初次鉴定时间：

初次鉴定结论：申请人接到初次鉴定结论时间：申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位□2.被鉴定人

□3.近亲属姓名：与被鉴定人关系：身份证号：本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名：

年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位盖章：

年月日注：申请人只填写第一页病残检查（验）项目及其结果：医疗诊断结论及鉴定依据：专家组意见：丧失劳动能力鉴定专家签名及意见：专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：

丧失劳动能力。

年月日劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）：你（单位）提出的□1.工伤劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认/再次鉴定护理等级）；□2.因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定）；已于年月日收到，经审核：□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。XX市（州）劳动能力鉴定委员会办公室年月日······················································劳动能力鉴定材料收讫补正告知书：你（单位）提出的□1.工伤劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认/再次鉴定护理等级）；□2.因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定）；已于年月日收到，经审核：□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。XX市（州）劳动能力鉴定委员会办公室年月日工伤职工劳动能力初次鉴定结论书XX市（州）劳鉴委〔XXXX〕XX号被鉴定人：身份证号：用人单位：伤残情况：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤残情况符合：。鉴定结论：。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向甘肃省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。XX市（州）劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。工伤职工劳动能力复查鉴定结论书XX市（州）劳鉴委〔XXXX〕XX号被鉴定人：身份证号：用人单位：伤残情况：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤残情况符合：。鉴定结论：。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向甘肃省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。XX市（州）劳动能力鉴定委员会XXXX年X月XX日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。工伤职工劳动能力再次鉴定结论书甘劳鉴委〔XXXX〕XX号被鉴定人：身份证号：用人单位：伤残情况：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤残情况符合：。鉴定结论：。本鉴定结论为最终结论。甘肃省劳动能力鉴定委员会XXXX年X月XX日注：本鉴定结论书一式五份，工伤职工、用人单位、初鉴机构、经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。因病或非因工致残人员丧失劳动能力初次鉴定结论书XX市（州）劳鉴委〔XXXX〕XX号被鉴定人：身份证号：用人单位：病残情况：根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）鉴定标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤病情况符合：。鉴定结论：。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向甘肃省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。XX市（州）劳动能力鉴定委员会XXXX年X月XX日注：本鉴定结论书一式四份，被鉴定人、用人单位、经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。因病或非因工致残人员丧失劳动能力再次鉴定结论书甘劳鉴委〔XXXX〕XX号被鉴定人：身份证号：用人单位：病残情况：根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定