糖尿病口服药物合理选用课件

糖尿病口服药物合理选用个体化·机制互补·心肾共护·安全优先2026年graze课程导览01治疗理念之变从唯血糖论走向心肾共护02药物分类与机制系统拆解十大类口服降糖药03个体化合理选用分层匹配患者特征与药物04联合用药策略机制互补实现协同控糖05安全与不良反应识别风险守住用药底线06前沿趋势展望把握指南更新与未来方向01治疗理念之变降糖不是终点，心肾共护才是方向从唯血糖论走向以患者为中心的分层个体化治疗糖尿病患病率持续攀升11%糖尿病总患病率35%糖尿病前期患病率我国糖尿病总患病率达

11%

，糖尿病前期患病率高达

35%

，已成为全球糖尿病患者人数最多的国家从控糖达标到心肾共护治疗理念正在从唯血糖论走向以患者为中心防控关口前移，治疗目标从单纯降糖升级为心肾共护传统阶梯模式1生活方式干预2二甲双胍3再加其他口服药4最后上胰岛素2026指南分层理念二甲双胍依旧作为基础用药，优先保留在方案内合并心血管病、心衰、慢性肾病，无论HbA1c是否达标，优先加用具备心肾保护证据的新型降糖药提倡早期合理联合，不等到血糖严重失控再加药用药选择看人，不单纯看血糖化验单分层个体化治疗成为共识综合评估取代单一血糖目标，分层个体化治疗成为

2026指南

核心共识综合指标血糖达标不再是唯一终点，同步评估

体重、血压、血脂

等综合指标患者特征治疗决策全面参考

年龄、病程、预期寿命、低血糖风险、肝肾功能目标分层中青年

严格控制，老年人适当放宽，衰弱高龄

进一步放宽合并症优先ASCVD、心衰或CKD患者无论HbA1c水平，均应

优先加用心肾保护药物“生活方式干预与糖尿病自我管理教育

贯穿治疗始终”02药物分类与机制懂机制，才能选对药十大类口服降糖药作用机制全景拆解十大类口服降糖药全景类别代表药物核心机制双胍类二甲双胍减少肝糖输出磺脲类格列美脲刺激胰岛素分泌格列奈类瑞格列奈快速促泌α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖延缓碳水吸收TZD吡格列酮改善胰岛素抵抗DPP-4i西格列汀延长GLP-1作用SGLT2i达格列净促进尿糖排泄GLP-1RA司美格鲁肽肠促胰素效应pan-PPARA西格列他钠多靶点调节GKA多格列艾汀双向调节血糖二甲双胍荣膺一线基石用药无禁忌且能耐受者，应贯穿药物治疗全程作用机制抑制肝糖异生，减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素敏感性最新研究显示其降糖主战场在肠道，通过改变肠道代谢模式增加葡萄糖消耗单药几乎不引起低血糖，可轻度减重，对体重影响中性剂量与剂型中国人群最佳有效剂量2000mg/d，最大推荐剂量2550mg/d常见剂型：普通片、缓释片、肠溶片餐中或餐后服用可减轻胃肠不适促泌剂降糖强但需防低血糖磺脲类代表药物：格列美脲、格列齐特机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素特点：降糖作用强，价格低廉局限：依赖残存β细胞功能，使用5年后部分患者疗效可能减弱风险：低血糖风险突出，老年及肝肾功能不全者需特别注意格列奈类代表药物：瑞格列奈、那格列奈机制：起效快、药效短，专控餐后血糖用法：餐前即刻服用，不进餐无需服药优势：低血糖风险低于磺脲类适用：进餐不规律、餐后血糖偏高的老年患者促泌剂降糖强效，但低血糖与体重增加风险需全程警惕，老年患者优先评估格列奈类VSα-糖苷酶抑制剂适合主食人群机制：抑制小肠刷状缘α-糖苷酶，延缓碳水化合物分解为单糖，降低餐后血糖峰值适用与用法3项代表药物阿卡波糖、伏格列波糖适用人群以米面等碳水化合物为主食、餐后血糖明显升高者用法与第一口饭一同嚼服，从小剂量

25mg/d

起逐渐加量安全提示2项单药安全性单药不增加低血糖风险，常见腹胀、排气增多，多可随用药时间缓解联用注意联用其他药物发生低血糖时口服蔗糖无效，需补充

葡萄糖或蜂蜜TZD与列汀类机制互补2025版ADA推荐：合并MASH或肝纤维化高风险者，可考虑吡格列酮联合GLP-1RA—2025版ADATZD（吡格列酮、罗格列酮）激活PPAR-γ增强肌肉、脂肪、肝脏对胰岛素敏感性，适用于明显胰岛素抵抗者需关注水钠潴留、水肿与体重增加心衰患者慎用禁用于严重骨质疏松或骨折病史患者DPP-4i（西格列汀、利格列汀）延长内源性GLP-1作用时间实现葡萄糖依赖性降糖低血糖风险极低，体重中性利格列汀经肝肾双通道代谢是慢性肾病患者的优选口服药SGLT2i兼具心肾保护SGLT2i通过抑制肾脏近端小管钠-葡萄糖共转运蛋白2，促进尿糖排泄，实现从降糖到心肾保护的跨越核心临床获益心衰显著降低心衰住院风险肾脏延缓慢性肾脏病进展代谢减轻体重与血压代表药物与指南地位代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净2026版ADA指南合并ASCVD、心衰或CKD患者应作为首选用药安全注意事项感染增加泌尿生殖道感染风险，需多饮水、注意个人卫生酮症警惕正常血糖性酮症酸中毒，发热、手术、禁食时暂停用药新型药物拓宽治疗选择新型药物不断纳入指南，为不同患者提供更精准的治疗选择新型药物不断纳入指南，为不同患者提供更精准的治疗选择口服GLP-1RA（司美格鲁肽片）2项作用机制促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空，兼具减重与心肾保护服法特殊空腹至少6小时服用，以不超过120mL水送服，服药后至少30分钟方可进食GKA（多格列艾汀）2项双向调节血糖低血糖风险极低，早晚餐前服用用药禁忌中度及以上肝损伤不推荐pan-PPARA（西格列他钠）2项作用机制改善胰岛素抵抗、调节血脂适用人群可用于明显胰岛素抵抗患者03个体化合理选用没有最好的药，只有最适合的方案分层匹配患者特征与药物选择路径以患者为中心综合评估不求新、不求贵，个体化适配病情才是关键患者评估维度血糖水平胰岛功能体重年龄并发症肝肾功能药物考量因素有效性心肾获益体重影响低血糖风险成本可及性个人偏好血糖控制分层标准人群HbA1c控制目标口诀中青年患者7.0%

以下7.0%老年人可放宽至

8.0%8.0%衰弱高龄老人放宽至

8.5%8.5%生活方式干预是药物发挥效果的基础，两者结合才能更好控制血糖。心肾获益药物应优先选用经评估后可与二甲双胍安全联用，无禁忌者可联合使用司美格鲁肽等药物无论HbA1c是否达标，治疗方案中均应包含具有心肾获益证据的药物合并ASCVD/心衰/CKD优先选用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂合并心衰降糖药首选

SGLT2i合并CKD首选有获益证据的

SGLT2i不能使用者可选

GLP-1RA特殊人群需降低低血糖风险老年患者优选低血糖风险小、服药简单的药物DPP-4i

耐受性好，SGLT2i

需评估肾功能磺脲类

慎用，尤其需严防

夜间低血糖肾功能不全患者利格列汀

经肝肾双通道代谢，是慢性肾病患者的优选口服药二甲双胍：eGFR≥30可安全使用，造影检查时需暂停肾功能

严重受损

患者需选用

胰岛素

治疗减重获益与控糖同等重要合并超重或肥胖的T2DM患者，体重管理与血糖管理同等重要优选兼具减重作用的降糖药物3项GLP-1RA显著减重，平均可减4-6kg，兼具心血管保护SGLT2i轻度减重、降压、辅助降尿酸二甲双胍不增加体重且有轻度减重作用，适合多数超重或肥胖患者减重目标与风险提示改善血糖5%-7%糖尿病缓解超10%肥胖患者使用磺脲类或胰岛素需注意体重进一步增加的风险HbA1c目标需分层设定个体化分层设定原则血糖控制目标遵循个体化原则，避免过度治疗增加低血糖风险新诊断、年轻、无并发症者可严格控糖老年及病程长患者适当放宽三步走快速锁定选药方向1第一步评估合并症合并

ASCVD、CKD或心衰

优先

SGLT2i或GLP-1RA合并肥胖优先

GLP-1RA、SGLT2i2第二步无特殊合并症首选

二甲双胍不耐受或禁忌时可选

SGLT2i、DPP-4i、磺脲类、格列奈类、TZD3第三步单药不达标尽早联合二联治疗

3个月

不达标启动

三联治疗简易路径腹型肥胖优先GLP-1RA或SGLT-2i心脑血管病优先SGLT-2i或GLP-1RA餐后血糖飙升考虑α-糖苷酶抑制剂体瘦无并发症者二甲双胍首选04联合用药策略机制互补，协同控糖从二联到三联的联合用药决策框架五大要点指引联合用药全面评估后再定方案：年龄·病程·体重·低血糖风险·β细胞功能·肝肾功能基石原则无论何种联合用药方案，生活方式干预都是综合管理的基础1机制互补优先选择作用机制互补的药物组合2低血糖最小化降低低血糖风险与严重程度3心肾保护优先合并心肾疾病者优先考虑器官保护药物4减重考量超重或肥胖患者考虑兼具减重作用的药物5简化方案尽可能精简联合方案，提高治疗依从性把握时机尽早启动联合联合启动的递进路径严重高血糖者：短期胰岛素强化治疗后，部分患者可转为口服药联合方案启动联合的核心判断：HbA1c高于目标值

1.5%

即应起始联合01单药未达标HbA1c≥7%

，排除生活方式与依从性问题后，及时二联治疗02起始联合新诊断HbA1c≥7.5%

或高于目标值

1.5%

，以二甲双胍为基础03强化方案HbA1c高于目标值

1.5%–2.0%

时，需包含更强效降糖药物04进阶三联二联治疗

3个月

不达标，及时启动三联治疗双胍联合促泌剂降糖力强“使用促泌剂方案需加强血糖监测，预防夜间低血糖。”二甲双胍+磺脲类特点降糖作用强，但增加

低血糖风险

和

体重适用人群年轻、初诊

HbA1c较高、β细胞功能较好、非超重或肥胖患者慎用人群老年和肝肾功能不全者二甲双胍+格列奈类特点同时控制

空腹血糖

和

餐后血糖适用人群进食时间不规律、餐后血糖升高显著者双胍联合新型药物优势互补二甲双胍联合SGLT2i与DPP-4i：兼顾有效性与安全性的新型联用方案二甲双胍+SGLT2i核心获益减重、降压、护心护肾适用人群合并心肾疾病或CVD高风险、超重或肥胖患者注意事项预防泌尿生殖道感染，监测血容量，警惕正常血糖性酮症酸中毒二甲双胍+DPP-4i核心获益机制互补，降糖平稳、低血糖风险低适用人群老年、低血糖高风险或二甲双胍不耐受者安全性安全性高，可兼顾空腹与餐后血糖控制针对餐后高血糖与胰岛素抵抗二甲双胍+AGi兼顾空腹和餐后血糖，轻度减重，不增加低血糖风险适用人群以碳水化合物为主食、餐后血糖控制差者注意胃肠道反应较常见，出现低血糖时需补充葡萄糖二甲双胍+TZD有效改善胰岛素抵抗，不增加低血糖风险适用人群存在明显胰岛素抵抗者注意TZD增加水肿、心衰及骨折风险，NYHA心功能分级Ⅱ级以上及骨折病史者禁用三联与降阶梯需个体化权衡三联方案复杂，缺乏高质量循证证据，长期疗效与安全性需进一步验证三联治疗与降阶梯：方案复杂化与简化需根据疗效与风险动态调整三联治疗：机制互补强化控糖适用时机：二联治疗

6个月

达标率不足

40%

时，添加第三种机制不同的药物三联示例一二甲双胍+SGLT2i+GLP-1RA（护心肾减重型）三联示例二二甲双胍缓释+DPP-4i+AGi（餐后控糖防低血糖型）降阶梯治疗：低血糖高风险患者（老年、肝肾功能不全）联合治疗血糖平稳达标后，可尝试减少用药剂量或种类05安全与不良反应守住安全底线，才能行稳致远识别各类药物风险，掌握防控要点低血糖是口服药首要风险磺脲类、格列奈类及胰岛素是低血糖高危药物，老年患者症状常不典型。低血糖是口服药首要风险，老年患者可表现为嗜睡、意识模糊高危药物警示磺脲类低血糖高危，加强血糖监测格列奈类低血糖高危，加强血糖监测胰岛素低血糖高危，加强血糖监测老年患者症状常不典型，可表现为嗜睡、意识模糊低血糖纠正血糖低于

3.9mmol/L

时立即补充

15g

糖服用AGi的患者需用

葡萄糖或蜂蜜

纠正，口服蔗糖无效预防要点定时定量进餐规律监测血糖运动前后测血糖外出随身携带碳水化合物二甲双胍安全使用的关键掌握服用方法与禁忌情形，即可安全使用不良反应与应对3项胃肠道不适常见恶心、腹泻，餐中或餐后服用可减轻缓释剂型胃肠道反应更少，耐受性更好长期监测需监测维生素B12水平服用技巧2项逐步加量从小剂量逐步加量，改善耐受随餐服用餐中或餐后服用，减轻胃肠道反应禁忌与警示2项应暂停使用肾功能不全、严重感染、缺氧状态或需注射造影剂时乳酸性酸中毒罕见但严重，需密切监测SGLT2i需警惕感染与特殊情形两大核心风险：泌尿生殖道感染·正常血糖性酮症酸中毒不良反应与防控3项泌尿生殖道感染多饮水、保持个人卫生血容量不足联用利尿剂时密切监测正常血糖性酮症酸中毒发热、手术、禁食时暂停用药特殊情形与用药提示立即就医出现恶心、呼吸急促等症状肾功能分层eGFR低于45

时降糖疗效减弱，eGFR≥20

可保留用于心肾保护特殊人群老年患者、肾功能不全者需在医生指导下使用两药各有明确禁忌人群磺脲类低血糖风险最高，处方前须筛查慎用人群低血糖风险最高，其中格列本脲风险最大老年人、肾病患者慎用可致体重增加，使用5年后部分患者疗效减弱TZD明确禁用人群，处方前须筛查水钠潴留、水肿、体重增加，可增加心衰与骨折风险NYHA心功能分级Ⅱ级以上、严重骨质疏松或骨折病史者禁用沙格列汀：有心衰病史者慎用服用方法与禁忌需牢记01AGi随餐嚼服，小剂量起始阿卡波糖随第一口饭嚼服，从25mg/d小剂量开始逐渐加量炎症性肠病、结肠溃疡、严重肾功能不全者不宜使用02口服GLP-1RA空腹服药，严格送服需空腹至少6小时，以不超过120mL水送服，服药后至少30分钟方可进食进水甲状腺髓样癌病史或家族史者禁用胃肠道反应（恶心、呕吐）较常见，可通过剂量滴定逐渐减轻关注合并用药的相互影响用药安全主动筛查合并用药是处方安全的重要环节升糖风险组合噻嗪类利尿剂、糖皮质激素合用会升高血糖，抵消降糖药作用低血糖风险组合普萘洛尔、磺胺类药、阿司匹林合用可能引起严重低血糖β受体阻断剂会掩盖低血糖症状，合并高血压患者需避免使用用药提醒就医时须主动告知医生所有正在使用的药物；GLP-1RA为处方药，严禁超适应症用于减肥06前沿趋势展望把握趋势，方能引领实践从指南更新看糖尿病管理未来方向ADA新指南带来四大变化指南推动糖尿病管理向个体化