规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单患者基本信息栏需使用蓝黑钢笔或签字笔填写，字迹清晰无涂改，所有数值类项目精确至最小计量单位，时间记录采用24小时制，精确至分钟。一、术前交接与安全核查模块（一）基础信息采集项1.身份标识：患者姓名、性别、年龄（精确至岁，新生儿精确至日龄）、住院号（18位病案号，需与腕带及病历首页完全一致）、科室、床号、临床诊断（需与手术同意书诊断一致）、拟施手术名称（需与手术同意书及手术通知单完全一致，标注左右侧/上下肢等部位信息）、拟施麻醉方式、手术医师（主刀医师姓名）、麻醉医师（负责麻醉的主治医师及以上姓名）、巡回护士（全名）、洗手护士（全名，若为两台手术轮换需标注交接时间及交接护士姓名）、入手术室时间（格式为××时××分，以患者推入手术室门的时间为准）。2.术前生命体征：体温（腋温，精确至0.1℃，正常范围36.0-37.3℃，若为术中持续监测需注明监测方式如鼻咽温、肛温）、脉搏（桡动脉搏动，次/分，正常范围60-100次/分，房颤患者需同时记录心率及脉率）、呼吸频率（次/分，正常范围12-20次/分，观察胸廓起伏计数1分钟）、收缩压/舒张压（mmHg，采用上肢肱动脉水银血压计或电子血压计测量，袖带宽度为上臂周径的1/2-2/3）、血氧饱和度（%，指脉氧监测，正常范围≥95%），若生命体征异常需在备注栏注明异常原因及处理措施，如“患者入室血压165/92mmHg，诉既往高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，术前晨已服药，予安抚情绪后复测血压158/88mmHg，告知麻醉医师”。3.术前准备核查项（1）禁食禁饮：严格执行快速康复外科（ERAS）指南要求，清饮料禁食≥2h，母乳禁食≥4h，婴儿配方奶禁食≥6h，固体食物禁食≥8h，需记录具体禁食开始时间、禁饮开始时间，如“禁食开始时间2024-05-2022:00，禁清饮开始时间2024-05-2104:00，符合术前禁食禁饮要求”，若为急诊手术需注明“急诊手术，禁食时间不足6h，已告知麻醉医师及手术医师，做好误吸预防准备”。（2）皮肤准备：手术区域皮肤无破损、无皮疹、无感染灶，备皮范围符合手术专科要求，如腹部手术备皮范围上至剑突、下至大腿上1/3、两侧至腋中线，包括会阴部皮肤；骨科手术备皮范围需超过手术部位上下各2个关节，需记录“手术区域皮肤完整，备皮范围符合要求，无划痕、无红肿”，若有皮肤异常需标注具体部位、范围、性质，如“左小腿外侧见2cm×1cm擦伤，已用碘伏消毒，覆盖无菌敷料，告知手术医师”。（3）术前用药：核对术前用药执行单，记录药物名称、剂量、给药时间、给药途径，如“苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30min肌注，执行时间07:30”，若未使用术前用药需注明“无术前用药，遵医嘱执行”。（4）过敏史：核对病历及腕带过敏标识，记录“无药物及食物过敏史”或“有青霉素过敏史，表现为皮疹，腕带已标注红色过敏标识”，若有多种过敏史需逐一列出。（5）携带物品核查：逐一核对患者带入手术室的物品，包括病历资料（住院病历、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、术前检查报告、影像资料）、术中用药（抗菌药物、化疗药、造影剂等，需核对药名、剂量、批号、有效期）、植入物（骨科内固定物、人工假体、补片等，需核对包装完好性、灭菌标识、型号、批号、有效期）、患者个人物品（义齿、眼镜、助听器、首饰、现金、手机等），其中义齿需取下存放于专用储物盒，标注患者姓名，贵重物品需交家属签收并记录“贵重物品（金项链1条、现金200元）已交患者家属李××签收”，无家属在场时需双人核对后存放于手术室专用保险柜并记录。（6）管道核查：逐一检查患者带入的管道，包括静脉通路（穿刺部位、导管型号、是否通畅、局部皮肤情况，如“左上肢贵要静脉留置针18G，回抽见回血，通畅，局部无红肿、无渗液”）、胃管（插入深度、是否通畅、引流液性状、引流量，如“胃管插入深度55cm，回抽见胃液，通畅，引流出淡黄色胃液30ml”）、尿管（气囊容量、是否通畅、尿色、尿量，如“尿管气囊注水10ml，固定稳妥，引流通畅，尿色淡黄，尿量50ml”）、胸腔闭式引流管、腹腔引流管等，需标注管道名称、插入深度、固定情况、通畅情况、引流液性状，若管道脱出或堵塞需立即告知医师并记录处理过程。（7）手术部位标识：核对手术部位标识是否由手术医师亲自标注，标识是否清晰、准确，如“手术部位为右下腹麦氏切口，由手术医师王××于术前1d用紫色记号笔标注‘手术切口’字样，标识清晰，位置准确”，若未标识需拒绝手术，待手术医师标识无误后方可进入手术间。（8）知情同意核查：核对所有知情同意书是否签署齐全，包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、植入物使用同意书、自费项目同意书等，需有患者本人或授权委托人签字及医师签字，签署时间精确至分钟，若签署不全需告知手术医师，待完善后方可开始手术。（二）麻醉实施前安全核查（三方核查第一项）需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，在麻醉实施前完成，核对内容及记录要求如下：1.患者身份核对：三方共同核对患者腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号），与病历及手术通知单一致，需记录“三方核对患者身份无误”。2.手术信息核对：手术名称、手术部位（左右侧、节段、器官）、手术方式，与手术同意书一致，需记录“三方核对手术名称、部位、方式无误，手术部位标识清晰”。3.麻醉相关核查：麻醉方式、麻醉同意书签署情况、麻醉设备及急救物品准备情况（麻醉机、监护仪、气管插管用物、急救药品、吸引器均处于完好备用状态），麻醉医师需确认“麻醉设备检查合格，急救物品齐全”。4.术前备血核查：核对备血申请单及交叉配血结果，记录“交叉配血结果：A型Rh（D）阳性，备红细胞悬液2U，新鲜冰冻血浆400ml，血库已确认备血充足”，若无需备血需记录“术前评估出血量<400ml，无需备血，已告知手术医师及麻醉医师”。5.过敏史及术前用药核查：三方共同核对过敏史及术前用药执行情况，确认无误后记录。6.三方签字：手术医师、麻醉医师、巡回护士分别签署全名及核查时间，时间精确至分钟。二、术中护理记录模块（一）麻醉护理记录1.麻醉开始时间：以麻醉医师给予麻醉诱导药物的时间为准，记录为××时××分。2.麻醉方式：需详细记录，如“全身麻醉（经口气管插管静吸复合麻醉）”“椎管内麻醉（L2-L3间隙硬膜外麻醉）”“臂丛神经阻滞麻醉（肌间沟入路）”，不得简写。3.麻醉诱导及维持用药：需记录药物名称、剂量、给药时间，诱导用药如“丙泊酚120mg（按体重2mg/kg计算，患者体重60kg）、舒芬太尼25μg（0.4μg/kg）、罗库溴铵50mg（0.8mg/kg）、咪达唑仑2mg，诱导时间08:15”，维持用药如“七氟烷1.5%吸入，瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵入，丙泊酚4mg/(kg·h)泵入，间断推注罗库溴铵维持肌松”，若使用血管活性药物需记录药物名称、浓度、泵入速度，如“去甲肾上腺素4mg+生理盐水46ml泵入，速度0.05μg/(kg·min)，维持血压在110-130/70-80mmHg”。4.气管插管记录：全身麻醉患者需记录插管途径、导管型号、插入深度、气囊压力、插管过程是否顺利，如“经口气管插管，ID7.0mm钢丝导管，插入深度22cm（距门齿），气囊压力25cmH2O，插管过程顺利，听诊双肺呼吸音对称，呼末二氧化碳波形正常”，若为困难插管需记录困难原因、插管次数、使用的特殊器械（如可视喉镜、纤维支气管镜）、插管过程中生命体征变化及处理措施，如“患者张口度<2指，Mallampati分级Ⅳ级，为困难气道，首次盲插失败，改用可视喉镜插管，二次插管成功，过程中患者血氧饱和度一过性下降至88%，予面罩加压给氧2min后回升至99%，口唇无发绀”。5.麻醉过程生命体征监测：每15分钟记录一次生命体征（T、P、R、BP、SPO2、呼末二氧化碳分压），手术时间超过2h需每小时记录一次体温，若生命体征波动超过基础值20%需随时记录并注明处理措施，如“08:30患者血压85/50mmHg，较基础值下降25%，予麻黄碱6mg静推，加快输液速度，08:32血压回升至112/65mmHg，心率72次/分”。（二）手术体位安置记录1.体位安置时间：以麻醉生效后摆放体位完成的时间为准，记录为××时××分。2.手术体位：需详细记录，如“仰卧位（头低脚高15°）”“左侧卧位（90°，腰桥升高5cm）”“截石位（腿架高度30cm，髋关节屈曲90°，外展45°）”“俯卧位（头面部置于马蹄形头架上，胸部垫软垫，腹部悬空）”。3.体位用物：记录使用的支撑用物，如“头圈1个、肩胛部软垫2个、骶尾部泡沫敷料1块、足跟垫2个、左上肢托手架1个、右上肢体侧固定中单1条”。4.皮肤受压评估：记录受压部位皮肤情况，如“枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双侧足跟部皮肤完整，无压红、无破损，骶尾部及足跟部予泡沫敷料预防性减压”，若患者消瘦或肥胖、手术时间超过2h需重点标注受压部位评估情况，每2小时评估一次并记录。5.特殊保护措施：全身麻醉患者需记录眼部保护（如“予红霉素眼膏涂双眼，覆盖无菌眼贴，防止角膜干燥”）、耳部保护（如“外耳道塞无菌棉球，防止消毒液流入”）、肢体保护（如“左上肢外展80°，置于托手架上，垫软枕，避免神经受压；右上肢用中单固定于体侧，松紧度以能伸入一指为宜”），截石位患者需记录腘窝部保护（如“腘窝部垫软枕，避免腓总神经受压”），俯卧位患者需记录腹部悬空（如“腹部垫拱形软垫，避免腹主动脉受压影响呼吸循环”）。（三）手术开始前安全核查（三方核查第二项）在手术皮肤消毒前完成，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，记录内容如下：1.患者身份及手术信息复核：再次核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术方式，确认无误。2.器械敷料清点（第一次清点）：由洗手护士和巡回护士共同清点，在手术开始前完成，清点内容包括所有手术器械、敷料（纱布、纱垫、棉球）、缝针、刀片、电刀头、吸引器头、螺钉、垫片等所有可能遗留在患者体内的物品，需逐一清点数量，记录具体数值，如“器械132件、纱布20块、纱垫4块、缝针16枚（圆针8枚、三角针8枚）、刀片2片（11号1片、23号1片）、电刀头1个、吸引器头2个、戳卡鞘3个”，清点时需双人唱点，核对无误后分别签字，若清点数量不符需立即查找原因，记录查找过程及结果，确认无误后方可开始手术。3.植入物核查：若术中使用植入物，需核对植入物的名称、型号、规格、批号、有效期、灭菌合格标识，记录“植入物：人工股骨头假体，型号ZWM-128，批号20240312，有效期20270311，包装完好，环氧乙烷灭菌合格，符合使用要求”，植入物的标识条码需粘贴于手术护理记录单背面，便于追溯。4.手术设备核查：记录所有手术设备的运行情况，如“高频电刀（输出功率30W/40W）、腹腔镜系统（分辨率1080P，气腹压力12mmHg）、超声刀（输出功率5档）、吸引器均运行正常，参数符合手术要求”。5.围手术期抗菌药物使用：记录抗菌药物名称、剂量、给药时间、给药途径，如“头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴，给药时间08:10（手术开始前25min），30min内滴注完毕，符合围手术期抗菌药物使用规范”，若手术时间超过3h或出血量>1500ml，需追加一次抗菌药物并记录，如“手术时间3h45min，于11:30追加头孢呋辛钠1.5g静滴”。6.三方签字：手术医师、麻醉医师、巡回护士签署全名及核查时间。（四）手术进程实时记录1.手术开始时间：以手术医师切开皮肤的时间为准，记录为××时××分。2.皮肤消毒记录：消毒时间、消毒剂名称、消毒范围，如“08:25用0.5%碘伏消毒手术区域皮肤3遍，消毒范围上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，消毒效果合格”。3.无菌铺巾记录：记录无菌巾单铺设情况，如“手术区域铺无菌巾4块、中单4层、大单1层，手术野暴露充分，无菌屏障符合要求”，若术中无菌巾单被浸湿需及时更换并记录，如“09:10手术切口下方无菌巾被冲洗液浸湿，予加盖无菌巾3块，保持无菌区域干燥”。4.手术切口记录：记录切口位置、长度、切口类型，如“右下腹麦氏切口，长约3cm，Ⅱ类切口”或“腹腔镜手术，共3个戳卡孔，分别为脐部10mm、右下腹5mm、左下腹5mm，Ⅰ类切口”。5.护理配合记录：洗手护士需记录术中器械传递情况、无菌操作执行情况、标本处理情况，巡回护士需记录术中物品供应情况、患者病情观察、液体出入量、体温管理、室温调节等，如“洗手护士严格执行无菌操作，器械传递准确及时，保持手术野整洁，及时清理器械血迹；巡回护士随时观察患者生命体征，保持静脉通路通畅，室温维持23℃，湿度55%，予充气式温毯（温度38℃）覆盖患者非手术区域，维持鼻咽温在36.5-37.0℃”。6.术中标本管理：所有手术切除的标本均需记录，包括标本名称、数量、大小、肉眼观、固定方式、送检时间、送检人，如“标本：阑尾1条，大小6cm×1.2cm，肉眼观阑尾充血肿胀，表面覆有脓性渗出物，予10%中性福尔马林溶液固定，标签标注患者姓名、住院号、标本名称、取材部位，于09:00由巡回护士张××送至病理科，病理科签收人李××”，若为冰冻病理标本需注明“冰冻标本，于08:50由专人送至病理科，电话报告冰冻结果为良性，时间09:20，报告人王××”，标本交接需有书面记录，双人签字确认。7.术中出血量估算：采用容积法+称重法联合估算，数据需准确，容积法为吸引瓶内液体总量减去冲洗液量，称重法为术后湿敷料总重量减去术前干敷料总重量，差值除以血液比重1.05g/ml，即为出血量，累计总出血量需精确至毫升，如“吸引瓶内液体总量350ml，其中冲洗液200ml，出血量150ml；纱布使用15块，干纱布总重量675g（45g/块），湿纱布总重量832.5g，差值157.5g，换算出血量150ml；纱垫使用2块，干纱垫总重量400g（200g/块），湿纱垫总重量505g，差值105g，换算出血量100ml；累计总出血量400ml”，若出血量超过800ml需及时告知手术医师及麻醉医师，启动输血预案并记录。8.术中液体出入量记录：详细记录所有输入液体的种类、剂量，包括晶体液、胶体液、血液制品、药物等，记录尿量、引流量、出血量等出量，如“入量：复方氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml、红细胞悬液2U（400ml）、新鲜冰冻血浆400ml，总入量2300ml；出量：出血量400ml、尿量800ml、吸引瓶冲洗液200ml，总出量1400ml”，每小时记录一次出入量，手术时间短的可手术结束时汇总。9.术中输血记录：若术中输血，需记录输血前双人核对情况（核对血袋编号、血型、成分、剂量、有效期、交叉配血结果，巡回护士与麻醉医师共同核对）、输血开始时间、输血结束时间、输血反应，如“10:00巡回护士张××与麻醉医师李××共同核对血袋信息：血袋号202405200123，血型A型Rh（D）阳性，红细胞悬液2U，有效期20240610，交叉配血结果相合，核对无误后开始输血，输血速度先慢后快，输血过程中患者无发热、皮疹、腰背酸痛等不良反应，10:40输血完毕，血袋送回血库保存24h”。10.术中特殊情况处理：若术中出现意外情况，如患者心跳骤停、大出血、器械清点不符、设备故障、针刺伤等，需详细记录发生时间、原因、处理过程、结果，如“09:15患者心率突然降至42次/分，血压降至75/45mmHg，考虑为牵拉反射，予阿托品0.5mg静推，停止手术牵拉，09:17心率回升至78次/分，血压回升至110/70mmHg，患者生命体征平稳，继续手术”；又如“关闭腹膜前清点纱布，发现少1块，立即停止关腹，手术医师共同查找，于腹腔右髂窝处找到纱布，再次清点数量无误，09:45确认所有器械敷料数量正确，继续关腹，查找过程记录在案，手术医师及护士共同签字”。11.器械敷料清点：术中需至少4次清点，分别为手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后，若为多部位手术，每关闭一个体腔需清点一次，每次清点均需记录数量，双人核对签字，如“关闭体腔前清点：器械132件、纱布20块、纱垫4块、缝针16枚、刀片2片、电刀头1个、吸引器头2个、戳卡鞘3个，与术前清点数量一致，核对无误”“关闭体腔后清点：同上，数量一致”“皮肤缝合后清点：同上，数量一致”。（五）手术结束记录1.手术结束时间：以皮肤缝合完毕的时间为准，记录为××时××分，手术时长为手术开始至结束的时间，精确至分钟。2.实际手术名称：记录手术医师最终完成的手术名称，若与拟施手术名称不一致需注明原因，如“拟施手术名称：腹腔镜胆囊切除术，实际手术名称：腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，原因：术中发现胆总管结石，征得患者家属同意后行胆总管探查”。3.麻醉复苏记录：全身麻醉患者需记录复苏时间、拔管时间、拔管指征、拔管后生命体征，如“10:10手术结束，患者呼之能应，自主呼吸恢复，潮气量500ml，血氧饱和度98%以上，肌力恢复（抬头能坚持5s），予拔除气管插管，拔管过程顺利，无喉头水肿、呛咳等不良反应，拔管后血压125/78mmHg，心率82次/分，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧3L/min）”。4.术后皮肤评估：检查全身皮肤情况，重点检查受压部位、手术切口、电极板粘贴部位，如“全身皮肤完整，骶尾部及足跟部无压红、无破损，电刀极板粘贴于右大腿外侧，局部皮肤无红肿、无烫伤，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，予腹带加压包扎”。5.管道评估：逐一检查术后携带的管道，包括静脉通路、手术切口引流管、胃管、尿管、T管等，记录管道名称、数量、部位、固定情况、通畅情况、引流液性状，如“术后携带管道：1.左上肢18G留置针，通畅，局部无红肿；2.腹腔引流管1根，置于右下腹，固定稳妥，引流出淡红色血性液20ml；3.尿管1根，固定稳妥，尿色淡黄，引流通畅，尿量1000ml；4.T管1根，置于胆总管，固定稳妥，引流出棕黄色胆汁50ml”。三、患者离开手术室前安全核查（三方核查第三项）在患者离开手术室前完成，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，记录内容如下：1.患者身份核对：再次核对患者腕带信息，确认无误。2.手术信息复核：实际手术名称、手术部位、手术医师，确认无误。3.病理标本核查：标本数量、名称、送检情况，确认无误，手术医师需确认病理标本标识正确。4.管道核查：所有管道的数量、标识、固定情况，确认无误。5.皮肤完整性核查：全身皮肤有无损伤、手术切口敷料情况，确认无误。6.术中病情汇总：手术时长、麻醉方式、出血量、输液量、尿量、输血情况、生命体征，确认患者病情稳定，符合离开手术室指征。7.患者去向：记录患者去向，如“送麻醉恢复室”“送普外科病房”“送重症医学科”，若为送ICU需注明转运过程中的监护措施。8.三方签字：手术医师、麻醉医师、巡回护士签署全名及核查时间。四、术后交接记录1.交接时间：以患者到达接收科室的时间为准，记录为××时××分。2.交接对象：接收科室护士的全名，需为注册护士。3.交接内容：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、临床诊断、手术名称、麻醉方式、手术时长。（2）术中情况：术中出血量、输液量、尿量、输血情况、有无特殊情况及处理过程、术后生命体征。（3）皮肤情况：受压部位皮肤有无压红、破损，手术切口敷料情况，有无烫伤等。（4）管道情况：所有管道的名称、部位、插入深度、固定情况、通畅情况、引流液性状及量。（5）术后注意事项：包括体位要求、饮食要求、病情观察要点、特殊用药、标本送检情况、植入物使用情况等。（6）携带物品：病历资料、影像资料、患者个人物品、术中剩余药物等，需逐一清点交接。4.交接签字：巡回护士、接收科室护士分别签署全名，确认交接无误。五、书写质量控制要求（一）书写工具要求：需使用蓝黑钢笔或签字笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔、红色笔，字迹清晰、工整，不得潦草，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，如需修改，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在修改处签名并注明修改时间，修改时间精确至分钟，每页修改不得超过2处，每处修改字数不得超过5个字，否则需重新书写。（二）时效性要求：手术护理记录需实时记录，不得提前记录或事后补记，若因抢救急危患者未能及时记录，需在抢救结束后6h内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间、补记人签名。（三）真实性要求：所有记录内容必须真实、客观、准确，不得虚构、篡改，需与手术医师记录、麻醉医师记录保持一致，若有不一致需注明原因。（四）完整性要求：所有项目需填写齐全，不得有空项，若某项目无内容需填写“无”，不得划斜线或留空，签名需签署全名，不得签简称或姓氏。（五）术语规范要求：需使用统一的医学术语，不得使用方言、俚语或自造术语，药物名称需使用通用名，不得使用商品名，计量单位需采用国家法定计量单位，如g、mg、ml、mmHg、℃等。以下为腹腔镜胆囊切除术手术护理记录完整填写示例：患者基本信息：姓名张××，性别女，年龄48岁，住院号20240520001，科室普外科，床号12床，临床诊断慢性胆囊炎伴胆囊结石，拟施手术名称腹腔镜胆囊切除术，拟施麻醉方式全身麻醉气管插管静吸复合麻醉，手术医师李××（主刀）、王××（一助），麻醉医师赵××，巡回护士刘××，洗手护士陈××，入手术室时间08:00。术前生命体征：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/75mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。术前准备核查：禁食开始时间2024-05-2022:00，禁清饮开始时间2024-05-2104:00，符合术前禁食禁饮要求；手术区域皮肤完整，上至剑突下至大腿上1/3两侧至腋中线范围已备皮，无破损、无红肿；术前用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30min肌注，执行时间07:30；无药物及食物过敏史；携带物品：住院病历1份、腹部CT片2张、头孢呋辛钠1.5g1支、0.9%氯化钠注射液100ml1袋，患者贵重物品（金耳环1对、手机1部）已交患者家属王××签收，义齿无；静脉通路：右上肢头静脉留置针18G，回抽见回血，通畅，局部无红肿渗液；手术部位标识：由手术医师李××于术前1d用紫色记号笔在右上腹肋缘下标注“手术切口”字样，标识清晰，位置准确；知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、自费项目同意书均已签署，签署时间2024-05-2015:30，患者本人签字。麻醉实施前安全核查（08:05）：三方核对患者身份无误，手术名称、部位、方式无误，手术部位标识清晰；麻醉方式为全身麻醉气管插管静吸复合麻醉，麻醉同意书已签署，麻醉机、监护仪、气管插管用物、急救药品均检查合格，处于完好备用状态；术前评估出血量<400ml，无需备血；过敏史无，术前用药已执行，核对无误；手术医师李××、麻醉医师赵××、巡回护士刘××签字。麻醉护理记录：麻醉开始时间08:10，诱导用药：丙泊酚110mg（患者体重55kg，2mg/kg）、舒芬太尼22μg（0.4μg/kg）、罗库溴铵44mg（0.8mg/kg）、咪达唑仑2mg，诱导过程顺利；08:12行经口气管插管，ID6.5mm钢丝导管，插入深度21cm（距门齿），气囊压力25cmH2O，听诊双肺呼吸音对称，呼末二氧化碳波形正常，插管成功；麻醉维持：七氟烷1.5%吸入，瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵入，丙泊酚4mg/(kg·h)泵入，间断推注罗库溴铵维持肌松；08:15生命体征：体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸12次/分（机控），血压125/70mmHg，血氧饱和度100%，呼末二氧化碳分压35mmHg，生命体征平稳。手术体位安置：08:18安置体位为仰卧位，头高脚低15°，左倾30°；体位用物：头圈1个、肩胛部软垫2个、骶尾部泡沫敷料1块、足跟垫2个、双上肢固定中单1条；皮肤受压评估：枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红，予泡沫敷料预防性减压；眼部保护：予红霉素眼膏涂双眼，覆盖无菌眼贴；双上肢固定于体侧，松紧度以能伸入一指为宜，避免神经受压。手术开始前安全核查（08:22）：三方复核患者身份、手术名称、部位无误；第一次器械敷料清点：器械128件、纱布20块、纱垫2块、缝针12枚（圆针6枚、三角针6枚）、刀片2片（11号1片、23号1片）、电刀头1个、吸引器头2个、戳卡鞘3个（10mm1个、5mm2个），洗手护士陈××与巡回护士刘××共同清点，数量正确，核对无误；植入物无；手术设备：高频电刀（电切30W、电凝40W）、腹腔镜系统（气腹压力12mmHg）、超声刀（5档）均运行正常；抗菌药物：头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，给药时间08:05（手术开始前22min），30min内滴注完毕，符合围手术期抗菌药物使用规范；手术医师李××、麻醉医师赵××、巡回护士刘××签字。手术进程记录：手术开始时间08:27；08:25用0.5%碘伏消毒手术区域皮肤3遍，消毒范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，消毒合格；铺无菌巾4块、中单4层、大单1层，无菌屏障符合要求；手术切口：脐部10mm戳卡孔、剑突下5mm戳卡孔、右下腹5mm戳卡孔，共3个，Ⅰ类切口；洗手护士严格执行无菌操作，器械传递准确及时，保持手术野整洁；巡回护士随时观察患者生命体征，室温维持23℃，湿度55%，予充气式温毯（38℃）覆盖下肢及胸部非手术区域，维持鼻咽温36.5-37.0℃；术中标本：胆囊1个，大小8cm×3cm，切开见胆泥及多枚结石，最大约1.5cm，予10%福尔马林固定，标签标注患者姓名、住院号、标本名称，于09:05由巡回护士刘××送病理科，签收人周××；术中出血量估算：