70岁及以上食管裂孔疝患者的微创围手术期治疗策略总结2026

70岁及以上食管裂孔疝患者的微创围手术期治疗策略总结2026

食管裂孔疝是膈疝最常见的临床类型，其发病机制涉及食管韧带结构松弛、膈肌脚功能异常及胃食管结合部解剖屏障破坏等多重因素。随着人口老龄化进程加速，该疾病在70岁以上老年群体中呈现显著年龄性发病趋势，这与老年人群普遍存在的膈肌退行性改变、食管韧带松弛等生理因素密切相关，同时不良饮食习惯及长期腹压增高等因素亦发挥协同作用

［1,2］

，且老年群体多合并心脑肺及呼吸系统等基础疾病，增加了麻醉和手术的风险。本研究回顾性总结本中心近5年来微创治疗的≥70岁食管裂孔疝患者的围手术期治疗策略，为制定个体化治疗方案提供依据。资料与方法一、一般资料2019年1月至2024年12月期间，本中心共微创治疗食管裂孔疝患者315例，其中≥70岁食管裂孔疝患者102例。常见的临床症状为胸骨或剑突后烧灼痛、反酸嗳气、吞咽困难及恶心、呕吐、贫血、黑便等。少数患者有胸闷、憋气等症状。患者术前均行胃镜、上消化道造影及胸+上腹部CT检查以明确诊断并了解疝的大小和疝内容物情况。患者均经内科正规治疗最少6个月，症状无缓解，选择手术治疗。二、术前评估要点1.合并心血管疾病的评估：老年食管裂孔疝患者很多伴心脏疾病，术前行心电图、动态心电图检查可以评估患者心律失常的性质和严重程度，判断是否需要术前预处理。伴有心绞痛症状的患者行CTA或冠脉造影检查除外严重冠心病情况。行心脏彩超检查了解心脏结构、心脏射血情况。2.合并呼吸道疾病的评估：老年患者术前常规行血气分析检查，氧分压低于80mmHg的患者行术前调整和准备。对于吸烟者嘱减少吸烟数量，术前1周规律雾化吸入，化痰药治疗，鼓励吹气球、吸氧等准备措施。部分哮喘患者是反流性哮喘，术后会有明显缓解；如非反流性食管炎导致，术前1d可以注射曲安奈德1支。氧分压70mmHg以下患者一般不行择期手术，除非Ⅱ型疝或巨大食管裂孔疝嵌顿者。3.术前多学科会诊（multi-disciplinarytreatment，MDT）：抗反流手术的操作在纵隔内进行，周围有心脏、肺、肝脏、腹主动脉、下腔静脉、食管、胃等，手术空间小，巨大疝对于心肺的影响较大，术中患者可能会有神经反射和血流动力学变化，尤其对于高龄、合并内科疾病的食管裂孔疝患者，麻醉和手术具有一定风险。术前对≥70岁患者进行MDT，主要参与科室有胃肠外科、影像科、心脏科、呼吸科、麻醉科等，MDT根据患者不同问题进行评估和术前准备。术后每例均心电监护和吸氧12~24h，指导排尿和进食。术后出现心律失常的患者及时请相关内科会诊、用药。术前吸烟、血氧饱和度偏低的患者在手术前后应用雾化、化痰等处理。三、手术操作要点气腹压一般设定10mmHg，以减少二氧化碳吸收导致的皮下气肿和高碳酸血症。关闭食管裂孔是食管裂孔疝手术的关键环节，首先测量裂孔的横径和高度，对于Ⅲ型、Ⅳ型等巨大疝一般用3-0的V-Lock线连续缝合关闭食管裂孔，之后用3-0Proline线加强。缝合要松紧适宜，距食管留出约0.5~1.0cm距离，避免缝合过紧导致术后吞咽困难。膈肌薄弱或最大径超过4cm的疝可以放置补片，补片放置要求平整，一般采用缝合固定。对于合并反流性食管炎患者，如果年龄<60岁、症状严重、Demeester评分超过100分、食管运动功能正常的，建议采用Nissen术式。年龄>60岁、症状明显、Demeester评分50~100分之间，食管运动欠佳的，可以采用前180°术式，也可以采用Toupet术式。巨大疝不伴有反流性食管炎的也可以不进行胃底折叠。本组≥70岁患者采用前折叠病例较多，主要考虑其食管动力、运动减弱，该术式既能有效缓解反流症状，同时远期疗效亦好。四、统计学分析采用SPSS26.0。计量资料符合正态分布以x̅±

s表示，组间比较应用独立样本

t检验。计数资料组间比较采用

χ

2检验或Fisher精确概率法。

P<0.05为差异有统计学意义。

结果一、一般资料比较≥70岁食管裂孔疝患者102例，<70岁患者213例。≥70岁组女性比例高，病程更长（

P<0.001），但病史时间差异无统计学意义（

P=0.164）。术式包括腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术82例，机器人辅助食管裂孔疝修补术+胃底折叠术20例。食管裂孔疝分型差异显著，≥70岁组Ⅲ型和Ⅳ型占比更高（34.3%，35/102）。手术方式前180°术式为主要术式，但≥70岁组Toupet折叠比例更高（10.8%，11/102），<70岁患者Nissen折叠占比更高（9.9%，21/213），差异有统计学意义（

P<0.001）。二、并发症发生情况比较≥70岁患者术后30d内并发症发生率为22.55%（23/102），<70岁组为3.76%（8/213）。

讨论食管裂孔疝是一种较为常见的消化道疾病，属于继发性食管功能障碍，是反流性食管炎的主要病理解剖基础

［3］

。本研究显示，≥70岁食管裂孔疝患者有以下几个特点：（1）病史时间长，平均超过10年，很多患者经多年药物、内镜等各种治疗。（2）疝入膈上的胃牵拉膈肌脚可引起胸痛，并向背部或肋缘放射

［4］

，因此常与冠心病、心绞痛等心、肺疾病相重叠，不易鉴别，容易误诊。本组病例合并冠心病、心绞痛比例达26.47%，很多患者是心脏科首诊发现食管裂孔疝的。（3）本组Ⅲ型和Ⅳ型等巨大疝占比达34.3%。疝入胸腔的腹腔脏器直接压迫肺部，导致胸闷、憋气等症状。疝入胸腔的胃还可以发生扭转和嵌顿，导致消化道梗阻和进食困难

［5,6］

。（4）术前合并内科疾病者比例较高，术后并发症发生高，以心血管和呼吸系统疾病为主。（5）术前MDT的重要性：高龄意味着会合并很多内科疾病，麻醉和手术风险高，本组患者术前常规行胃镜、消化道造影、胸腹CT等检查，合并反流性食管炎的患者行食道测压和24hPH测定

［7］

。高龄患者术前MDT优势是不同专业专家能站在不同角度仔细分析每例手术在麻醉、手术和围手术期存在的问题和风险点，注意排查，并进行准备和预案，同时与患者、家属做好沟通。食管裂孔手术目前开展逐渐普及，但关键手术要点如果掌握不好会影响手术效果，增加手术并发症和术后的复发率。对于高龄患者巨大疝手术关键是腹段食管和疝囊的游离，疝囊和腹段食管要完全游离到位

［8］

。高龄患者膈肌较薄弱，缝合关闭食管裂孔多采用V-Lock线连续缝合+Proline线间断缝合，缝合时可以采用交错缝合避免撕裂。补片均采用生物补片，它的优势在于不会对食管造成卡压。本组病例前折叠占比为87.3%，主要是考虑高龄患者的食管清除能力较弱，采用前180°或Toupet胃底折叠，减少术后吞咽困难的发生

［9］

。抗反流手术的手术区域是胸、腹腔结合部位，部分操作在纵隔里完成

［10,11］

。术野周围解剖复杂，手术空间狭小，涉及腔镜下游离、血管处理、缝合、打结等多项操作。机器人手术系统凭借三维放大视野、7自由度器械臂和震颤过滤功能，裸眼三维立体成像增加了层次感，减轻了术者的视觉疲劳；操作臂关节具有360°活动度，便于在狭小区域内缝合；自动过滤人手抖动引起的震颤也增加了操作稳定性

［12］

。综上所述，高龄食管裂孔疝患者病史较长，合并内科疾病比例较高，并发症发生率较高；对高龄患者做好术前评估、微创术中精准操作、围手术期加强管理可以保障麻醉和手术顺利实施，减少围手术期严重并发症发生，提高手术安全性，促进患者快速康复。参考文献[1]Musbahi

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