内镜下联合治疗慢性胰腺炎伴主胰管多发结石1例

病例汇报内镜下联合治疗慢性胰腺炎伴主胰管多发结石1例汇报日期

2026年10月内容导览01病例与诊断患者资料、临床表现与影像学依据02治疗策略治疗难点剖析与联合方案选择03内镜操作联合治疗步骤与技术要点04疗效与随访术后评价、并发症与随访结果05经验与启示诊疗体会与临床推广价值SECTION病例与诊断从症状到诊断，还原完整临床情境患者资料、临床表现与影像学诊断依据01患者基本情况与就诊经过患者因反复上腹部疼痛就诊，病史与慢性胰腺炎相符本页围绕患者就诊全过程展开，从一般情况到主诉、现病史及就诊目的，系统梳理病情与就诊逻辑一般情况基本信息汇报时需完整说明性别、年龄、职业等基本信息主诉就诊原因以反复发作的上腹部疼痛为主要就诊原因现病史、就诊目的现病史疼痛呈反复发作特点，与进食、饮酒等因素存在关联就诊目的明确腹痛原因，寻求规范的内镜或外科治疗方案既往史与体格检查既往史与体征是判断病因与病情程度的重要依据既往史与体格检查是判断病因与病情程度的重要依据病史线索既往史关注反复胰腺炎发作史，评估饮酒、胆道疾病、高脂血症等诱因。既往治疗了解既往是否接受过内科治疗、内镜治疗或外科手术。体征与评估体格检查重点为上腹部压痛，注意有无腹部包块、黄疸及营养状态改变。全身评估关注疼痛程度、体重变化与胰腺外分泌功能相关的临床表现。实验室检查结果实验室检查用于评估胰腺损伤、胆道梗阻与内分泌功能检查项目评估意义血、尿淀粉酶与脂肪酶反映胰腺外分泌损伤与发作情况肝功能与胆红素判断有无胆道梗阻及程度血糖与糖化血红蛋白评估胰腺内分泌功能受损情况炎症指标判断是否合并感染影像学检查发现多种影像手段互相印证，明确主胰管扩张与多发结石影像检查四种方法互补共证检查方法主要发现与价值腹部超声初筛观察胰管扩张及结石情况腹部CT评估胰腺形态、胰管扩张、结石与钙化MRCP无创显示胰管结构、结石充盈缺损及狭窄EUS评估结石位置、大小、胰管壁及胰腺实质诊断依据与鉴别诊断综合病史与影像学证据，明确慢性胰腺炎伴主胰管多发结石的诊断诊断的核心综合病史与影像学证据，形成明确结论。诊断依据与结论诊断依据：反复上腹部疼痛病史，结合影像学证实主胰管扩张及多发结石诊断结论：慢性胰腺炎伴主胰管多发结石鉴别诊断需鉴别的疾病：胰腺癌、胆总管结石、其他引起胰管扩张的疾病鉴别要点：结合肿瘤标志物、增强影像与内镜超声表现综合判断SECTION治疗策略难点在前，方案在后治疗难点剖析与联合方案选择02主胰管结石治疗难点多发结石合并胰管狭窄，是治疗决策中的核心难题结石特征结石位于主胰管且多发，常合并胰管狭窄或扭曲临床后果胰管引流不畅导致反复腹痛与胰腺炎急性发作药物局限单纯药物治疗难以解除机械性梗阻手术代价外科手术创伤较大，需权衡获益与风险内镜困境单一内镜手段处理多发或嵌顿结石常难以彻底清除治疗目标与方案选择以解除梗阻、缓解疼痛、保护胰腺功能为核心目标方案取向：以内镜为基础，必要时联合碎石手段标治疗目标解除解除胰管梗阻缓解缓解疼痛保护保护胰腺内外分泌功能减少减少复发策可选方案与决策逻辑内镜胰管括约肌切开、结石取出、胰管支架置入引流碎石体外震波碎石外科外科手术决策综合结石大小、位置、是否嵌顿及胰管条件，个体化选择内镜联合治疗方案设计以评估为先导，以联合为手段，构建完整的治疗链条01评估碎石对难以直接取出的结石，联合

体外震波碎石

或

机械碎石取出在碎石基础上行内镜下取石，争取

彻底清除引流置入胰管支架，保障术后

引流通畅、减少复发个体化调整根据操作中实际情况动态调整方案组合SECTION内镜操作细节决定成败联合治疗步骤与技术要点03术前准备与风险评估充分准备与风险评估是内镜操作安全实施的前提术前准备·风险预案针对术后胰腺炎、出血、穿孔、感染等风险，提前做好针对性预案术前准备4项完善术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及心肺功能评估麻醉评估明确麻醉方式与耐受性，做好监护准备术前准备按规范禁食禁饮，预防性使用抗感染药物知情同意向患者及家属充分说明操作目的、预期获益与潜在风险风险预案4项术后胰腺炎针对性做好预案，密切监测术后反应出血针对性做好止血预案与抢救准备穿孔针对性做好内镜处理预案感染针对性做好抗感染预案与监测针对性预案主胰管插管与造影选择性主胰管插管是后续取石与引流的关键第一步第1步辨认乳头辨认乳头十二指肠镜下寻找并确认主乳头位置与形态第2步导丝引导导丝引导插管采用导丝引导技术进行选择性主胰管插管第3步注入造影剂注入造影剂插管成功后注入造影剂，显示主胰管走行与形态第4步造影判读造影判读明确结石数量、位置、大小及有无胰管狭窄第5步难度评估难度评估据此确定后续取石与碎石策略胰管括约肌切开与取石适度切开配合取石器械，是结石清除的核心操作步骤1小切开胰管括约肌小切开为器械进入创造条件步骤2球囊扩张狭窄段球囊扩张必要时施行，改善器械通过性步骤3取石网篮或取石球囊取石由远端向近端逐步清除步骤4碎石嵌顿、较大结石先碎石经碎石处理后再行取出步骤5造影确认反复造影确认评估结石清除程度胰管支架置入与引流取石后置入胰管支架，是保障引流通畅的重要环节支架置入是引流管理的关键环节，贯穿置入、管理与随访全过程支架置入操作3项再次造影评估取石完成后再次造影，评估胰管通畅程度与残留情况置入支架跨越置入胰管支架，跨越狭窄段或引流不畅部位支架规格选择根据胰管直径与形态选择合适规格与长度引流管理与随访2项引流意义减轻胰管内压力，降低术后胰腺炎发生风险随访计划明确支架后续管理计划，为随访拔除或更换做好准备操作难点与应对策略面对多发与嵌顿结石，联合手段是突破操作瓶颈的关键操作难点结石多发且体积较大，单次操作难以彻底清除结石嵌顿或位于胰管分支，网篮与球囊难以到位胰管狭窄、迂曲，影响器械通过与操作视野应对策略联合体外震波碎石或机械碎石，分次操作逐步清除合理使用导丝引导与球囊扩张，改善器械通过条件分次操作、逐步扩管，避免单次过度操作损伤胰管SECTION疗效与随访用结果说话术后评价、并发症与随访结果04术后疗效评价疗效评价需从症状、影像与胰腺功能三个维度综合判断症状缓解观察术后腹痛发作频率与程度的改善情况影像复查评估胰管扩张是否改善、结石清除是否彻底胰腺功能外分泌功能：关注消化吸收相关症状的变化内分泌功能：监测血糖水平的变化趋势疗效评估综合判断结合上述指标评价内镜联合治疗的整体效果并发症观察与处理规范监测与及时处理，是保障治疗安全的重要环节密切监测术后各项指标，见微知著、及时干预，是保障内镜治疗安全的核心观并发症观察与处理要点术后胰腺炎内镜操作后最常见并发症，密切监测腹痛与淀粉酶变化出血观察消化道出血表现，必要时内镜下处理穿孔罕见但严重，警惕腹膜刺激征等表现感染关注胆道与胰管感染征象，合理使用抗感染治疗支架相关关注支架移位、堵塞等情况，及时评估处理随访结果与预后规范随访是评估远期疗效、及时调整治疗的基础规范随访贯穿治疗全程，及时评估与调整是保障远期疗效的关键随访安排定期复查症状、影像学及胰腺功能指标支架管理拔除或更换根据引流情况确定时机复发监测关注腹痛再发、胰管再狭窄或结石复发情况再干预评估再次内镜治疗若出现结石复发或引流不畅预后判断长期引流通畅者疼痛缓解与生活质量改善更为理想SECTION经验与启示一例之得，可鉴后来诊疗体会与临床推广价值05诊疗体会与关键环节精准评估与分步实施，是本病例诊疗成功的关键步骤一充分评估影像与内镜明确特征术前通过影像与内镜明确结石特征与胰管条件。步骤二分步实施评估→碎石→取石→引流坚持先评估、再碎石、后取石、终引流的步骤逻辑。步骤三分次操作缩短单次操作时间多发结石避免单次操作时间过长，降低风险。步骤四支架引流置入胰管支架取石后置入胰管支架，减少术后并发症。步骤五规范随访长期随访保障远期疗效术后长期随访是保障远期疗效的关键一环。联合治疗优势与局限内镜联合治疗创伤小、可重复，但仍有其适用边界优势创伤小，避免或延缓外科手术，患者恢复较快可重复操作，便于分次清除多发结石联合碎石手段，拓展了复杂结石的处理能力局限对胰管严重狭窄或解剖变异的病例，操作难度较大存在术后胰腺炎等并发症风险，需严格掌握适应证临床推广价值与展望个案经验为同类患者提供了可借鉴的诊疗思路内镜联合治疗可作为慢性胰腺炎伴主胰管结石的重要选择治疗选择内镜联合治疗可作为慢性胰腺炎伴主胰管结石的重要选择，为同类患者提