减重代谢手术中处理食管裂孔疝专家共识

专家共识解读减重代谢手术中处理食管裂孔疝专家共识解读分型·评估·决策·操作2026年共识精要01共识背景与流行病学高发态势与共识制定必要性02术前评估与诊断多模态评估体系与诊断标准03手术指征与术式选择分型导向的决策路径04术中操作要点探查、修补与固定技术规范05并发症管理与展望复发防控与未来研究方向共识背景与流行病学肥胖人群HH患病率是正常人群的2至4倍高发合并症，亟需规范化处理标准01食管裂孔疝定义与分型发生因素分先天性与继发性两类：先天性包括短食管、胃下降不全、膈肌脚发育不良；继发性包括肥胖、妊娠、慢性便秘等致腹内压长期增高。腹腔内脏器通过食管裂孔进入胸腔85%~95%为Ⅰ型疝即食管裂孔疝（HH）：腹腔内脏器通过食管裂孔进入胸腔。Ⅰ分型一Ⅰ型

滑动型胃食管结合部（GEJ）位于食管裂孔上方Ⅱ分型二Ⅱ型

食管旁型GEJ保持正常解剖位置，部分胃底疝入胸腔Ⅲ分型三Ⅲ型

混合型GEJ与胃底同时疝入胸腔，均位于膈肌上方肥胖人群HH高发态势肥胖人群HH患病率是正常体质量人群的2至4倍，接受胃袖状切除术的肥胖人群中约40%存在食管裂孔疝。术式对比·HH发现率（MBSAQIP数据库）术式HH发现率胃旁路术21.0%袖状胃切除术10.8%数据解读MBSAQIP数据库

130,772

例数据显示，胃旁路术中HH发现率显著高于袖状胃切除术。亚洲患病率亚洲地区HH患病率约

5%至15%，随年龄增长呈上升趋势。发病机制肥胖通过腹内压增高、GEJ组织薄弱、膈肌脚与食管下段分离等多重机制促进HH与胃食管反流病（GERD）形成，多数患者术前无症状，实际患病率可能被低估。共识制定与核心议题制定阵容与发布载体制定阵容中国医师协会外科医师分会肥胖和代谢病外科专家工作组、北京市医师协会减重与代谢专科医师委员会、国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会，联合组织93位国内专家发布载体腹腔镜外科杂志2025年第30卷第12期核心议题与共识目标核心议题围绕12个核心问题展开，涵盖术前评估、术中诊断与鉴别、GEJ周围组织游离、同期修补策略、不同HH分型术式选择及残胃固定共识目标提升我国MBS术中HH处理的规范化与同质化水平术前评估与诊断单一检查敏感度有限，术中探查仍是金标准多模态联合，提升HH检出率02临床表现与症状识别症状分类识别典型症状胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，餐后或平卧时加重非典型表现慢性咳嗽、哮喘等呼吸道症状，或吞咽困难、上腹痛警示信号长期反流可致食管炎、溃疡甚至出血，关注贫血与体重下降，警惕巴雷特食管或食管狭窄一项纳入

908

例GERD患者的前瞻性队列研究中，73.2%

存在夜间反流症状，且

HH

是夜间反流的独立危险因素。诊断手段敏感度对比三种检查方式的敏感度对比01诊断手段敏感度普遍偏低上消化道造影敏感度

30.2%食管胃十二指肠镜敏感度

47.4%两者联合敏感度

60.5%60.5%联合敏感度仍有漏诊空间影像学与内镜评估要点胃镜首选检查手段直接观察食管黏膜糜烂、溃疡结构与位置评估评估齿状线、贲门位置及胃黏膜疝入程度活检与局限必要时取活检排除恶性病变；对疝囊整体形态评估有限综合运用影像学与内镜技术，可明确疝囊大小、位置及并发症，为手术决策提供客观依据。胸腹部CT三维重建增强CT三维重建评估巨大疝的膈肌缺损范围毗邻关系明确疝内容物与纵隔结构的毗邻关系合并鉴别鉴别是否合并网膜或肠管疝入上消化道造影动态钡餐造影评估疝类型与胃旋转情况定量测量测量疝环直径及胃疝入体积解剖显示优势对食管旁疝的解剖显示优于其他检查功能检测与多学科协作功能检测决定术式细节，MDT保障决策质量。多学科协作减重代谢外科、消化内科、影像科等多学科团队在术前评估、术中决策与术后管理中的协同作用，以提升整体治疗安全性。功能检测高分辨率食管测压检测食管下括约肌压力与蠕动协调性，识别无效食管蠕动，避免术后吞咽困难24hpH阻抗监测量化酸反流事件，DeMeester评分大于14.72

提示病理性反流超声造影动态观察贲门启闭，测量His角及膈肌脚间距，对滑动型疝诊断敏感性可达90%以上手术指征与术式选择分型决定策略，术式选择需个体化同期修补与否，是核心决策点03减重手术术式与指征近60%占全世界减重手术胃袖状切除术为全球主流术式。80%以上占我国减重手术循证证据证据以袖状胃切除术与胃旁路术为主，前者在降低术后营养缺乏方面具有优势。生育要求推荐行袖状胃切除术，以减少吸收不良导致的妊娠期营养缺乏风险。手术适应证依据《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）》BMI分层合并症条件推荐强度BMI≥32.5合并多囊卵巢综合征推荐积极手术27.5≤BMI<32.5非手术治疗效果差建议手术BMI<27.5无其他合并症不建议手术HH合并GERD处理争议肥胖显著削弱单纯疝修补的远期疗效，是复发的重要驱动因素方传统方案并联手术HH合并GERD者，在食管裂孔疝修补（HHR）同时行胃底折叠术因复发数据肥胖HH术后复发率

30%至50%非肥胖5年复发率

60%BMI>35失败率较正常体重者高

3倍分型导向的术式选择HH分型与GEJ状态共同决定术式取舍争议焦点：袖状胃切除同期行HHR效果存疑，术后仍存争议决策主线术中探查确认HH分型，是术式选择的先决条件是否游离GEJ周围韧带及筋膜组织进一步探查，直接影响HH检出率与修补质量术式匹配思路合并HH的MBS患者，术中同期处理HH是关键决策点；未处理可能导致术后反流加重或减重效果不佳袖状胃切除术后GERD与未处理的HH密切相关，行该术式时尤需重视HH探查胃旁路术本身具有减少胃酸分泌、降低腹内压与解剖性抗反流的机制优势，对合并HH与GERD者具备术式适配性争议焦点多数学者选择袖状胃切除同期行HHR，但部分研究报道其效果并不明确，甚至可能诱发GERD，术后效果仍存在争议。联合手术循证证据研究设计2014至2023年·单中心回顾性分析64例胃旁路术联合疝修补（RYGB+HHR）BMI42.3肥胖患者平均体质指数初次手术

53例·修正手术

11例单中心回顾性分析，纳入肥胖患者，接受胃旁路术联合疝修补术。安全性围手术期与术后并发症监测2%围手术期干预率1例

需术中放置胸腔引流管3例

因口服不耐受再入院·4例

边缘性溃疡低围手术期干预率，并发症发生率可控，未见严重不良事件。疗效数据反流控制与减重效果86%GERD症状缓解率（1年）59%GERD症状缓解率（5年）-11.5初次手术组5年ΔBMI37.7%总体重下降百分比修正手术组ΔBMI-2.4术中操作要点游离探查是前提，缝合松紧是关键规范操作，决定远期疗效04食管裂孔解剖基础理解膈肌脚与韧带的解剖关系，是判断游离范围与缝合方式的前提。解剖基础位置食管裂孔位于

胸10椎体

左前方，是膈肌肌腱中心的一个开口，有食管和迷走神经前后干通过。结构右膈肌脚内侧纤维环绕远端食管形成食管裂孔，多数情况下右侧膈肌脚肌束是主要组成部分，随呼吸收缩发挥钳制食管与抗反流作用。变异膈肌脚解剖类型多达

11种

，部分类型存在肌纤维束发育异常时，HH发生率明显增加。固定结构膈胃韧带、肝胃韧带等韧带固定食管胃连接部。术中探查与游离决策游离下段食管与贲门时，注意

胸主动脉

位于食管下端左前方，避免损伤引起大出血；切断膈食管韧带时勿伤及疝入的

胃体，如有损伤应仔细修补。术前提示信号术前

胃食管反流病问卷、胃镜、上消化道造影、CT

可提示是否需探查；有

夜间反流症状

者合并HH概率更大。01术中判断结合HH解剖表现决定游离范围，判断是否游离

GEJ周围韧带及筋膜组织

以进一步探查食管裂孔02决策核心直接决定

HH检出率与修补质量，是共识

12个核心问题

之一疝修补核心操作步骤按步骤拆解修补流程与缝合尺度1第一步

疝内容物还纳轻柔回纳疝入胸腔的胃等腹腔内容物，粘连处小心分离，检查有无缺血损伤2第二步

游离膈肌脚钝性分离膈肌脚，为裂孔重建做准备3第三步

缝合缩小裂孔不可吸收缝线缝合，重建后裂孔以能容纳

一指

大小为度——过大易复发，过小可引起食管梗阻4第四步

残胃固定按共识要求实施残胃固定，减少胃的移动性以降低反流风险补片应用与抗反流新技术补片与抗反流重建是降低复发的技术增量补补片应用指征术中根据膈肌脚薄弱或巨大疝的解剖表现决定是否使用补片加固目的以增强修补牢固性抗抗反流重建要点括约肌恢复食管下括约肌功能：胃底折叠使胃底包绕食管下段，增加括约肌压力，需精确控制包绕长度与松紧度——过松无效、过紧致吞咽困难术式胃底折叠术式：可选全周折叠或部分折叠，需平衡疗效与并发症风险新技术探索袖状胃联合His角重建术对GERD影响的随机对照研究已报告初步结果，为抗反流提供新的技术路径并发症管理与展望复发率高达30至50，防控任重道远证据仍有限，高质量研究待开展05并发症识别与复发防控主要并发症风险HH未同期处理可能导致MBS术后反流、呕吐等并发症风险增加，症状加重或减重效果不佳疝修补术后复发主要远期问题，肥胖患者因腹内压增高失败风险加剧联合手术并发症边缘性溃疡

4例(8%)、口服不耐受再入院

3例(4.7%)防防控要点术中规范游离与裂孔重建，控制缝合松紧度术后预防避免便秘等引起腹腔压力增高因素，必要时给予缓泻剂症状处理术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛者，可继续服用制酸类药物直至症状消失远期代谢与减重获益5年药物需求减少比例联合手术5年随访显示，代谢共病改善程度并不均衡，糖尿病与高血压获益最为明显，高脂血症改善有限80%糖尿病75%高血压33%高脂血症代谢共病获益分层糖尿病5年药物需求减少80%，获益最明显高血压药物需求减少75%，受益显著高脂血症药物需求仅减少33%，改善有限共识局限与未来展望当前局限证据基础薄弱部分结论基于回顾性研究与专家经验，缺乏系统性影像