儿童腹腔镜食管裂孔疝手术操作专家共识

儿童腹腔镜食管裂孔疝手术操作专家共识中华医学会小儿外科学分会微创外科学组与胸心外科学组2026年10月内容导览01疾病与解剖基础认识食管裂孔疝与膈肌食管裂孔区结构02适应证与术前评估明确手术边界与决策依据03腹腔镜操作规范拆解核心步骤与关键技术要点04材料与缝合选择补片指征与缝线材料的循证推荐05并发症与展望防治策略与规范化发展方向疾病与解剖基础认识裂孔，方能修补裂孔从解剖异常到抗反流机制重建01食管裂孔疝的疾病特征食管裂孔疝在儿童各年龄组包括新生儿期均可发生疝囊压迫纵隔或肺组织可致呼吸症状，胃扭转或嵌顿可致急腹症疾病定义定义包绕食管的膈肌发育不良导致食管裂孔扩大腹腔段食管、胃底甚至全胃疝入纵隔核心问题机制正常抗反流机制丧失引起胃食管反流并引发一系列临床症状手术价值治疗除症状不明显的滑动型疝外，多数患儿需手术恢复食管胃解剖位置、修复裂孔并建立抗反流结构膈肌食管裂孔解剖要点食管裂孔是食管由胸腔进入腹腔的生理通道理解裂孔区解剖是安全游离与可靠修补的前提：膈肌食管裂孔呈椭圆形开口，由右膈脚肌纤维环绕形成弹簧夹样结构；膈食管韧带固定食管胃连接部，松弛或断裂可致贲门上移；胃膈韧带与肝胃韧带分别维持胃的解剖位置——术中常需分离这些韧带以获得足够操作空间并完成裂孔重建。疝形成的病理机制裂孔扩大、膈食管膜松弛、膈肌脚薄弱是核心解剖病理改变裂孔扩大、膈食管膜松弛、膈肌脚薄弱构成疝形成的核心解剖病理基础结构基础2项裂孔扩大与肌肉薄弱膈肌脚肌纤维退行性变或先天性发育不良导致裂孔扩大，腹腔脏器失去阻挡而疝入胸腔先天性结构缺陷部分患儿存在膈食管膜发育异常或裂孔先天性扩大，发病年龄较轻且疝内容物较大驱动与继发2项腹内压持续升高慢性咳嗽、便秘等因素使腹内压长期增高，迫使胃底通过薄弱处突出食管缩短与牵引长期反流致食管炎性纤维化缩短，改变食管胃连接部正常位置关系适应证与术前评估该不该做，比怎么做更重要明确手术边界，规范术前评估02明确的手术适应证有症状或并发症风险的患儿应尽早手术干预具备以下情形之一者，应积极考虑手术干预裂孔较大疝入胸腔的胃体超过三分之一者需手术合并脏器疝入除胃外还有小肠等其他脏器疝入胸腔者症状明显反复呕吐、误吸致肺炎、贫血、反流性食管炎致食管狭窄或影响生长发育保守无效长期药物治疗无效或患儿拒绝长期服药手术禁忌症辨析禁忌症需结合全身状况与疾病严重程度综合评估禁忌症需结合全身状况与疾病严重程度，在手术决策中同步权衡评估要点局部状况与全身耐受性须并重，权衡手术风险与获益“低龄并不是手术禁忌，关键看患儿能否耐受麻醉与气腹。”绝对禁忌症晚期恶性肿瘤：无法耐受麻醉或手术严重心肺功能衰竭：需先纠正功能多器官功能不全：高手术风险相对禁忌症局部感染未控制：需先控制感染凝血功能障碍：术前需纠正基础疾病未稳定：需多学科会诊术前评估核心检查术前检查需规范选择、系统解读系统术前评估是手术决策的科学依据104位国内专家形成共识7个核心问题覆盖24小时食管pH监测量化反流程度反流性食管病的客观诊断依据高分辨率食管测压评估食管动力与括约肌压力胃镜观察食管炎、Barrett食管胃食管反流病的形态学评估上消化道造影判断疝囊大小与位置胸腹部CT明确疝内容物与周围关系腹腔镜操作规范每一步都有讲究体位布局、食管游离与裂孔重建03体位与穿刺孔布局体位与主操作孔体位反Trendelenburg体位，头高脚低

15度至30度，结合左侧倾斜

15度主操作孔术者右手

12mm

穿刺器位于左锁骨中线肋缘下约

2cm，左手

5mm

穿刺器位于右锁骨中线对应位置辅助孔与器械交角辅助孔剑突下偏右

5mm

孔用于肝左叶悬吊，左腋前线

5mm

孔用于胃底牵引，脐上观察孔器械交角主操作器械交角维持

45度至60度，避免平行器械导致的筷子效应腹腔探查与缺损评估遵循系统性探查，不遗漏潜在膈肌缺损全面探查膈肌全周可减少迟发性并发症01探查顺序遵循从肝脏、胆囊、胃前壁至盆腔的顺时针方向全面探查02重点观察膈肌食管裂孔区，识别潜在膈肌薄弱区或缺损03临床警示有病例报道术后

1年

突发胃扭转，CT证实膈肌食管裂孔内侧缺损04操作提示系统探查膈肌全周是预防术后迟发性严重并发症的关键腹段食管的充分游离游离要点游离目标充分游离食管并恢复腹腔段食管长度，确保食管在腹腔内有足够长度游离技术钝性分离同时向下牵拉食管，分离膈食管韧带及周围组织注意保护操作中避免损伤迷走神经、对侧胸膜等结构食管过短处理若食管过短致贲门复位困难，需相应向上延长游离范围膈肌脚的可靠重建缝合松紧适度，避免术后狭窄与复发确保食管裂孔闭合可靠，同时规避术后狭窄与复发风险缝合方式将食管后方膈脚内、外缘自下而上缝合关闭，闭合扩大的食管裂孔关键细节最上方一针距离食管下端约0.5至1.0cm，避免术后狭窄松紧判断术中试探缝合后裂孔松紧是否适度，以能容纳器械为宜抗反流术式的个体化选择根据食管蠕动功能决定折叠方式，确保折叠部血供良好根据食管蠕动功能差异，灵活选择全周或部分折叠术式，实现个体化抗反流治疗。“折叠缝合固定于食管壁的两针位置要高，保证腹腔段食管长度，减少梗阻性并发症。”Nissen全周折叠适用于食管动力正常者形成360度包裹Toupet部分折叠适用于食管动力减弱者采用部分包裹Dor部分折叠适用于食管动力较差者采用前部包裹材料与缝合选择选对材料，减少复发补片指征、材料类型与缝合技术04膈肌脚缝合与缝线选择优先选用不可吸收缝线，兼顾力学强度与长期稳定性合理缝合技术与不可吸收缝线的组合，是降低术后复发风险的关键环节缝合技术对比缝合方式操作要点技术特点间断缝合从远心端向近心端间断缝合关闭两侧膈肌脚，最上方一针距食管下端

0.5至1.0cm逐针控制，张力可调连续缝合全层贯穿缝合，首尾两端各加固缩短手术时间，张力分布更均匀缝线推荐优先选用不可吸收缝线，如

2-0Prolene

缝线、2-0Ethibond

缝线等材料优势组织相容性与长期稳定性好，有效降低术后复发风险补片修补的循证指征常规应用补片缺乏强证据，特殊情况下补片优势明显巨大食管裂孔疝复杂型疝复发型疝巨大食管裂孔疝、复杂型疝、复发型疝及膈肌脚薄弱者，推荐补片加强修补补片材料与形状选择不同材料各有优劣，形状设计需匹配解剖结构材料与形状需结合疝类型个体化选择补片材料类型3类不可吸收合成补片力学强度优异，适合巨大及复杂疝，长期保持修补部位强度可吸收生物补片相容性与可降解性好，可避免补片相关并发症生物可吸收合成补片兼具力学强度与可吸收特性，安全性较好补片形状选择2型U型补片应用最广泛，半环绕食管覆盖后方和侧方Keyhole型补片可360度覆盖食管周围，但可能引起吞咽困难或补片侵蚀并发症与展望防患于未然，规范向未来并发症识别、处理与规范化前景05常见术后并发症及处理并发症概率较低且多数可控多数并发症1至2个月内可缓解，持续存在需进一步排查吞咽困难多因组织炎症或瘢痕形成，多数

1至2个月

内缓解，持续存在需排除吻合口狭窄。胃食管反流复发与抗反流结构重建或疝囊处理有关，可通过药物与生活方式调整改善。出血与感染少量出血可观察，活动性出血需内镜或再次手术；胸腔感染需穿刺引流与抗感染治疗。胃排空延迟可采取促胃动力药物、饮食调整或运动辅助。罕见并发症警示与识别术后突发休克伴腹膜炎体征，应优先考虑胃扭转等致命并发症术后突发休克需警惕致命性并发症警示要点4项病例警示4岁男童腹腔镜Nissen术后

1年

突发休克，CT证实膈肌缺损继发胃扭转及穿孔延误风险膈肌缺损可在术后无症状期内持续存在，直至突发才显现识别关键术后突发休克伴腹膜炎体征，增强CT

是快速确诊的关键技术预防原则术中坚持系统性膈肌探查，建立长期并发症预警意识术后管理与随访要点规范术后管理，降低复发风险规范术后管理，降低复发风险饮食管理术后

1个月

内以流质或半流质为主，少食多餐，避免辛辣刺激及过饱饮食。体位管理睡眠时抬高床头

15至20厘米，避免长时间弯腰、俯身等增加腹压的动作。活动管理避免提重物、用力排便等增加腹压的行为，规律进行呼吸训练。随访要点遵医嘱复查胃镜和胸部影像学检查，若出现持续胸痛、呕血、高热需立即就医。规范化发展展望以共识为尺，规范操作是提升疗效的必由之路以共识为尺，规范操作是提升疗效的必由之路技术标准化明确体位布局、食管游离、裂孔重建、