压力性损伤的分期及预防课件

护理专题培训压力性损伤的分期及预防护理分期识别·风险评估·分层预防·指南更新汇报人护理教学组·2026年10月课件导览01认识压力性损伤概念定义、危害负担与发生机制02精准分期识别六期损伤特征与鉴别要点03风险评估预警Braden评分与动态监测04分层预防落地体位、皮肤、营养核心措施05指南更新与特殊护理2025版指南与终末期共识认识压力性损伤看不见的压迫，看得见的伤害01从概念到危害，建立防控第一认知认识压力性损伤的定义压力性损伤是皮肤和深层组织的局部损伤，可防可控可防可控压力性损伤的发生与发展虽可预防，但一旦形成将难以逆转，早期识别风险人群并实施规范干预是关键。权威定义与成因权威定义位于骨隆突处或医疗及其他器械下的皮肤和软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛成因由强烈或长期存在的压力，或压力联合剪切力导致术语演进与定义扩展术语变革2016年NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤，阿拉伯数字替代罗马数字，可疑深部组织损伤去除"可疑"二字定义扩展2025版国际指南首次将医疗器械相关性损伤正式纳入定义范畴，强调器械使用在损伤形成中的作用全球与国内流行病学全球每10位住院患者中就有1人面临压力性损伤风险，属全球性患者安全挑战全球每10位住院患者中就有1人面临压力性损伤风险核心判断：脊髓损伤与老年群体风险显著高于普通住院人群五类人群风险数值脊髓损伤患者55%65岁以上老年患者20%ICU患者15%至25%全球急症医疗机构时点患病率14.8%我国住院患者患病率1.3%至3.4%高危人群与疾病负担压力性损伤是护理质量的核心敏感指标，直接反映安全管理水平压力性损伤是护理质量核心敏感指标，直接反映安全管理水平压疮预防先行，临床与经济双重减负——重点防控高风险人群，强化临床与经济双重负担管理重点防控人群5类长期卧床或久坐、无法自主体位变换者年老体弱、消瘦、营养不良人群大小便失禁、皮肤易受潮湿刺激者术后制动、瘫痪、意识不清患者糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性病患者疾病负担3类经济负担直接治疗费用每例约

5000至10000元，4期患者单次换药可达数千元防控盲区高达

30%

的院内损伤与医疗器械使用相关临床危害延长住院时间，增加再入院率与感染风险，影响患者生活质量发生机制与好发部位发生机制4项持续压力最核心诱因，压力超过32mmHg即可阻断毛细血管血流，组织缺血缺氧坏死剪切力深层与浅层组织相对位移，血管被牵拉扭曲，损伤更具破坏性摩擦力翻身、移动时皮肤与床单摩擦，破坏表皮屏障潮湿与营养汗液尿液浸渍软化皮肤，营养不良削弱组织修复能力不同体位好发部位4项仰卧后脑勺、肩部、肘关节、骶尾部、足跟侧卧耳廓、肩峰、髂骨、膝内外侧、脚踝坐位坐骨结节、肩胛骨俯卧面颊、耳廓、胸前、膝部、脚趾精准分期识别分期是护理决策的第一把标尺02六期特征逐一拆解，识别不再模糊1期与2期损伤特征1期与2期是可逆窗口，及时干预可避免恶化1期与2期损伤处于可逆窗口，抓住时机可阻止继续恶化把握早期信号，精准干预1期皮肤完整指压不变白红斑局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同。感觉、皮温、硬度的改变可能早于颜色改变出现。护理重点立即减压，增加翻身频率，避免该部位继续受压2期真皮层暴露部分皮层缺失伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。多因骨盆皮肤微环境破坏、剪切力及足跟剪切力导致。护理重点小水疱透明敷料保护，大水疱无菌抽液保留疱皮警示1期颜色改变不包括紫色或栗色变化，后者提示深部组织损伤3期与4期损伤特征全层皮肤缺失，清创与外科干预成为关键3期与4期损伤均需外科清创联合负压治疗，控制感染并促进创面修复。3压力性损伤分期3期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可有腐肉或焦痂。可能出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼暴露。护理重点：清创后选用藻酸盐或水凝胶敷料封闭创面，联合负压治疗促进肉芽生长4压力性损伤分期4期：全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。常见边缘内卷、窦道或潜行，渗液多，感染风险高。护理重点：手术清创联合负压封闭引流，抗菌敷料控制感染，必要时皮瓣移植修复不可分期与深部组织损伤被掩盖的深度与隐匿的深部损伤最易误判不可分期与深部组织损伤的关键在于：损伤程度被掩盖，需去除覆盖物或识别指压不变白才能准确分期不可分期：全层组织缺失，损伤程度被掩盖创面被腐肉（黄色、棕褐色或绿色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法确认组织缺失程度只有去除足够腐肉或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（干燥、紧密粘附、完整无红斑和波动感）不应去除深部组织损伤：持续的指压不变白完整或破损皮肤出现持续指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现暗红色创面或血疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，提示皮下组织急性损伤需立即解除压力，避免按摩与热敷特殊类型与分期分布2期与1期合计占比55%及时干预避免进展至全层损伤特殊类型提示医疗器械相关性可按上述系统分期，损伤部位形状通常与器械形状一致。粘膜压力性损伤因解剖特点无法分期。各期压力性损伤占比风险评估预警评分不是终点，预警才是起点03用工具量化风险，用监测守住防线Braden评分六大维度Braden评分是临床预测压力性损伤风险的核心工具感知能力感觉·反应评估对压力相关不适的感知程度，完全受限至未受损。潮湿程度皮肤·液体暴露皮肤暴露于汗液、尿液等液体的频率，持续潮湿至很少潮湿。活动能力日常·活动水平日常活动水平，卧床至自由行走。移动能力体位·自主变换自主变换体位的能力，完全无法移动至无需帮助。风险分级与处置措施评分不是终点，分级干预才是核心01最高风险极高危（≤9分）启动多学科干预，气垫床联合硅胶垫。每

1.5小时

记录体位，严格实施翻身计划。持续减压+高频翻身，防止压疮发生。02高风险高危（10–12分）24小时内

上报护理部，实施营养科会诊及皮肤科评估。每小时翻身，重点部位使用泡沫敷料保护。多科室协作，强化重点部位皮肤防护。03中风险中危（13–14分）每

2小时

协助翻身，使用减压垫或气垫床。每周两次骶尾部监测。规律翻身+减压装置，密切监测重点部位。04低风险低危（15–18分）保持日常观察，每班次观察皮肤。鼓励患者自主活动，保持清洁干燥。日常观察+自主活动，做好基础皮肤护理。动态评估与评估要点从入院到围手术期，动态评估覆盖时机、要点与工具。动态评估时机首评入院

2小时

内完成首次评估，之后每

72小时

复评1次复评病情变化时需即时重新评估首评复评即时重评关键评估要点感知棉签触诊，偏瘫患者双侧对比测试pH会阴部pH值大于

5.5

时需使用皮肤保护膜营养白蛋白小于

30g/L

为严重营养不良移动自主翻身耗时大于

1分钟

判定为移动能力高风险2025新增微环境监测，关注皮肤温湿度变化及局部压力分布补充评估工具Waterlow适用于截瘫患者与围手术期患者Norton适用于老年群体WaterlowNorton分层预防落地预防的每一分钟，都在为患者减负04五大维度构建综合防护体系翻身与体位管理减压是预防的第一要义，勤换与巧垫缺一不可卧床患者4项每2小时翻身1次夜间可延长至

3小时极度消瘦、水肿患者必要时每

1小时翻身采用30度侧卧位软枕支撑背部，避免

90度侧卧压迫大转子膝间夹枕使压力分布更均匀坐位患者2项每15至30分钟抬臀减压坐轮椅者，或前倾、侧倾变换重心使用减压坐垫系好安全带防止滑脱翻身技巧2项整体托扶平移移动患者须严禁拖、拉、拽，避免剪切力与摩擦力损伤抚平床品褶皱翻身后及时清理杂物，避免硌压皮肤支撑面选择与减压敷料支撑面选择推荐使用泡沫床垫或乳胶床垫，分散身体压力长期卧床患者可使用交替充气模式气垫床使用减压工具不等于可以省去翻身，仍需定时翻身→减压敷料应用高危部位与医疗器械之间推荐使用多层软硅胶泡沫敷料或聚氨酯泡沫敷料2025版国际指南将预防性敷料应用提升至推荐使用，为A级推荐证据适用于呼吸面罩、鼻导管等器械下方皮肤保护，以及足跟、骶尾部等骨突部位严禁使用环形气圈，会阻碍周边血液循环皮肤护理与失禁管理皮肤护理原则4项温暖轻柔清洁温水

38-40℃

轻柔清洁，避免用力揉搓保湿维护屏障清洁后及时涂抹保湿霜，维持皮肤屏障功能禁用刺激用品禁用碱性肥皂、酒精等刺激性用品每日皮肤检查每日早晚两次充足光线下全身皮肤检查，重点查看骨突部位失禁护理3项及时清洗每次排泄后及时清洗会阴、臀部及皮肤褶皱处蘸干与隔离柔软毛巾轻轻蘸干，涂抹皮肤保护剂隔离刺激保持干爽平整立即更换潮湿脏污的纸尿裤、衣物和床品，保持床面干爽平整早期识别2项预警信号按压不褪色红斑即为早期预警信号，须立即解除该处压力需就医指征出现水疱、破溃或深达肌肉骨骼的深洞，须就医由专科医生清创处理营养支持与组织修复营养不良会显著增加风险并延缓愈合营养摄入建议5项蛋白质摄入

1.0至1.2g

每公斤体重每日维生素与微量元素补充

维生素C和锌，多食新鲜果蔬、坚果水分管理每日饮水

1500至2000ml，心肾功能不全者除外饮食原则高蛋白、高维生素、易消化，优选鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品进食困难处理遵医嘱给予

鼻饲营养制剂，保证营养摄入饮食误区过瘦骨突明显、过胖负重过大，均会增加风险。食欲差、进食困难的老人，需在医师指导下补充营养制剂。常见护理误区警示错误护理比不护理更危险六大禁忌禁按摩发红皮肤加重深层组织损伤禁铺垫多层被褥反而加重局部压迫禁使用爽身粉粉末结块磨损皮肤，堵塞毛孔禁使用环形气圈阻碍周边血液循环禁依赖气垫床省略翻身减压设备不能替代人工翻身禁拖延就医水疱破溃或深洞严禁自行按摩、热敷或随意涂药正确做法发现持续发红立即减压，避免按摩该部位，必要时前往伤口造口门诊就诊指南更新与特殊护理循证更新，让护理更精准05对接最新指南，关注特殊人群2025版指南核心更新从经验驱动到循证驱动，防控进入科学化新阶段新版指南以循证为核心，覆盖预防、评估、治疗、康复全周期，推动防控从经验驱动走向科学化。指南背景4项2025版国际压力性损伤预防和治疗临床实践指南（第四版）由NPIAP、EPUAP、PPPIA联合发布国际共识41国127位专家认可，历时28个月德尔菲法共识制定，12个专业组织协作编写核心首次纳入康复治疗师、营养师及医疗器械工程师为核心编写成员方法与框架3项方法学突破首次引入GRADE方法学体系，证据质量分高、中、低、极低四级，推荐强度分强推荐和弱推荐两级核心框架提出预防、评估、治疗、康复全周期管理框架，从被动处置转向主动预警循证基础纳入2019至2024年发表的126项随机对照试验及23项系统评价器械相关性损伤防控高达30%的院内损伤与医疗器械使用相关风险评估入院即常规评估，重点关注呼吸机、鼻导管、颈托、夹板使用者。器械选择优先选用尺寸合适、材质柔软、缓冲性能良好的器械。皮肤监测每日至少一次直接检查器械下方及周围皮肤，高风险患者增至每班次。预防性敷料高风险部位使用多层软硅胶泡沫敷料，为A级推荐证据。教育与培训覆盖医生、护士、呼吸治疗师、康复师等全部接触器械人员。终末期患者特殊护理终末期患者风险叠加，照护核心是舒适与尊严终末期护理强调舒适与尊严优先，为患者提供全程人文照护多学科协作01风险特征高风险与高发生率12.4%患病率至34.1%11.7