DRG付费的飞检专项检查重点解读2026

DRG付费的飞检专项检查重点解读2026按项目付费时代，违规主要体现在“收了多少”——多收、重复收、串换收、分解收。收费明细就是证据。飞检人员拿着价格标准逐项对，问题就出来了。DRG付费时代，违规转移到了“怎么编组、怎么入组、怎么出院”。收费明细仍然会看，但飞检人员花时间最多的地方，是病案首页、诊断编码、手术操作编码、病程记录、出院标准、再入院时间间隔这些东西。因为DRG的支付标准是由“入组”决定的，入组是由“编码”决定的，编码是由“病历记录”支撑的。这就产生了一个根本性的变化：病历不再只是诊疗记录，它变成了“定价依据”。一份病历如果诊断写得不准确、并发症没记录、手术操作描述与实际不符，在按项目付费下可能只是“病历质量”问题；在DRG付费下，它直接决定了医保基金付多少钱，所以它变成了“基金监管”问题。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》在2026年4月1日施行，专门回应了这个变化。细则明确：在按病种付费下，采取高套或者低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。这句话的份量很重——它把“编错码”从“技术失误”的范畴，拉进了“基金损失”的范畴。所以DRG专项飞检的重点，可以概括为一句话：查编码背后的临床依据是否真实、充分、匹配。飞检人员查DRG，从哪个环节切入？从数据筛查切入，然后落到病历上。国家医保局2026年的工作部署里，有一个明确的表述：探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点。这意味着飞检组在出发之前，大数据模型已经跑过一遍了。模型筛什么？筛的是“异常”。比如：某个病组在某个机构的人均费用，显著低于或高于同级别机构的均值；某个机构的“权重”分布异常集中；某种手术操作编码的使用频率异常；同一参保人短期内反复入组；入院主诊断和出院主诊断发生“升格”的比例异常。模型筛出疑点，飞检人员带着疑点进机构，调取对应的病案，逐份看。所以机构面对DRG飞检，最被动的局面是“不知道为什么被筛出来”。但反过来，如果机构自己知道哪些数据“看起来异常”，就可以提前准备解释材料。DRG付费下，飞检人员必查的第一个风险点是什么？高编高套。这是DRG付费下最典型、也是被点名最多的违规类型。2026年飞检重点聚焦的“高编高套”，说白了就是：把本来应该进A组的病例，通过某种操作弄进了支付标准更高的B组。高编高套的操作手法有多种，飞检人员会逐一验证。风险点一：主要诊断选择不准确或刻意调整。DRG分组的第一决定因素是主要诊断。主要诊断选对了，入组就对了；主要诊断选“高”了，入组就“升格”了。飞检人员怎么看？不是看编码本身，而是看病程记录和检查检验结果能不能支撑这个主要诊断。比如一个患者以“肺部感染”入院，住院期间查出有“2型糖尿病”，出院时把主要诊断写成“2型糖尿病伴并发症”。如果病历里对糖尿病的诊疗投入和肺部感染的诊疗投入完全不成比例，对糖尿病的“并发症”也没有针对性的检查、检验和治疗记录，这个主要诊断的选择就站不住。《实施细则》提供的“差额计算法”就是针对这种情况：计算应当编入的病种与实际编入的病种之间的支付标准差额，差额部分就是基金损失。也就是说，如果实际该进A组、结果进了B组，A组和B组的支付标准差多少，飞检就认定损失多少。风险点二：虚增并发症和合并症。DRG分组中，有并发症/合并症（CC）和严重并发症/合并症（MCC）的病例，会进入支付标准更高的组别。这就产生了一个诱因：把“有”写成“没有”是疏忽，把“没有”写成“有”就是高套。飞检人员的核查路径很直接：看这个“并发症”有没有被治疗。如果病历首页写了“心力衰竭”，但整个住院期间没有针对心衰的用药调整、没有BNP或心超的复查记录、没有心内科会诊、护理记录里也没有心衰相关的观察要点，这个并发症就只是一行“纸面诊断”。风险点三：手术操作编码与实际不符。手术操作编码对入组的影响有时比诊断还大。一个病例加上某个操作编码，可能就从一个内科组跳到一个外科组或者操作组，支付标准差出一大截。飞检人员会拿手术记录和操作编码逐条比对。手术记录里写的是“经皮穿刺椎体成形术”，编码却录成了“椎体后凸成形术”；或者手术记录描述的是“关节镜下清理”，编码却包含了“滑膜切除”。这类不一致，如果指向的是更高权重的编码，就构成高套。风险点四：将普通病例“包装”成复杂病例。这种操作往往不是单一动作，而是组合性的：诊断往复杂了写、并发症往上加、操作往多了记、住院天数往长了拖。飞检人员识别这类问题的办法是看“一致性”——诊断、医嘱、病程、护理、收费五个维度的信息是否指向同一个临床图景。如果诊断写得很重，但医嘱很轻、护理级别很低、收费很少，这五个维度之间就出现了裂缝。除了高编高套，DRG飞检还会重点查什么？分解住院。这是《五年行动计划》点名的另一类DRG/DIP违规风险。分解住院的逻辑和按项目付费时代不太一样。按项目付费下分解住院，是为了多结算一次“起付线”和基础费用；DRG付费下分解住院，往往是为了规避“超支”——把一个费用较高的完整住院过程拆成两次，每次的费用都落在病组支付标准以内，从而避免超支被扣。飞检人员判断分解住院，不看“住院次数”，看的是临床必要性。风险点五：同一疾病连续住院，缺乏再入院指征。一个患者出院后短期内（通常认为是15天内，但不同地区有不同标准）因同一或高度相关疾病再次入院。飞检人员会调取第一次住院的出院记录，看出院时的病情描述——如果出院时病情已经稳定、主要治疗已经完成、没有需要继续住院的医学理由，而患者很快又入院了，这就指向分解住院。风险点六：出院标准把握不当。更隐蔽的做法是：患者本来可以继续住院完成治疗，但机构在某个“结算节点”让患者办理出院，过几天再办入院。飞检人员会比对两次住院的医嘱：第一次住院的最后几天的医嘱是不是在“收尾”，第二次住院的前几天是不是在“重新开始”。如果两次住院的诊疗内容加在一起，本质上是一次连续的、完整的治疗过程，那拆分的动机就很明显。风险点七：诊断“降格”后再“升格”。还有一种更复杂的操作：第一次住院用较低权重的诊断入组，第二次住院用较高权重的诊断入组，两次加起来的总支付高于一次完整住院。飞检人员会追踪同一患者的多次住院记录，看诊断编码的变化轨迹是否符合疾病自然进程。如果第一次住院已经存在某个诊断的线索但编码没体现，第二次住院突然“发现”了这个诊断并以此入组高权重组，这个时间差就是疑点。DRG飞检还会查“转嫁费用”吗？会。“转嫁费用”是DRG付费下容易被忽视但飞检越来越关注的一类问题。DRG是“打包付费”，一个病组对应一个支付标准。如果机构在实际诊疗中，把本应包含在DRG支付范围内的费用，通过某种方式转移到患者自费、门诊、或者下一次住院中去，表面上病组费用“控制住了”，实际上参保人和基金的整体负担并没有降低。风险点八：将住院期间的费用转移到门诊或院外。飞检人员会看住院期间的医嘱和收费记录，与出院后短期内（如同一周内）的门诊记录做比对。如果某些检查、检验、药品在住院期间“该做没做”，一出院就在门诊做了，而且这些项目与本次住院的疾病直接相关，就存在转嫁费用的嫌疑。风险点九：诱导患者自费购买目录内药品耗材。DRG付费下，如果某个药品或耗材在病组支付标准内使用会导致“超支”，机构可能引导患者通过自费渠道购买。飞检人员会核查：该药品耗材是否属于医保目录内、是否属于本次住院治疗必需、是否在住院医嘱中有记录但收费明细中没有对应的医保结算记录。如果有医嘱但没走医保结算，费用去哪了，就是一个需要解释的问题。风险点十：将一次住院拆成“医保结算+自费结算”两部分。更直接的做法是：住院期间的部分费用不走医保结算，让患者自费。飞检人员比对出院结算单和住院费用明细，如果费用明细中的项目多于结算单中的医保支付项目，差额部分以“自费”名义收取，且这些自费项目属于医保目录内、与本次住院直接相关，就构成转嫁费用。DRG飞检中，特例单议病例是“安全区”还是“高发区”？特例单议机制的本意是好的。对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种标准支付的病例，允许医疗机构自主申报，经专家评审后按项目付费或调整支付标准。2026年的数据显示，全国特例单议申请267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%。但正因为特例单议“不走DRG标准支付”，它就成了飞检人员关注的一个特殊区域：申报特例单议的病例，是否真的“不适合按病种付费”？风险点十一：将普通病例包装成特例单议病例。飞检人员会重点审查特例单议申报材料中的“特殊性”是否成立。如果申报理由是“费用高”，但该病例的费用高是因为使用了高价但非必需的药品或耗材，或者是因为住院天数被人为拉长，那这个“特殊性”就不成立。如果申报理由是“新药新技术”，但该技术在本地区已经常规开展、成本已经进入病组支付标准可覆盖的范围，同样不成立。风险点十二：特例单议与高编高套的“组合操作”。更隐蔽的做法是：先用高编高套把病例归入高权重组，发现仍然“超支”或者“不划算”，再以“费用超高”为由申报特例单议。飞检人员会先审核入组的准确性，再审核特例单议的必要性。如果入组本身就有问题，特例单议的申报就失去了基础。3.0版分组方案对特例单议机制做了优化：DIP特例单议比例从2.0版的5‰上调至1%，但DRG维持5%不变；特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，不得平均分摊到各医疗机构。这意味着飞检人员会关注一个结构性问题：某个机构的特例单议申报率是否显著高于同级别机构？如果有，原因是什么？病案首页在DRG飞检中处于什么位置？病案首页是DRG飞检的“第一入口”。飞检人员看一份病历，顺序通常是：先看病案首页的诊断和手术操作编码，确定这个病例入的是哪个组、支付标准是多少；然后翻到病程记录、手术记录、检查检验报告，验证首页上的信息是否有临床依据；最后对照医嘱和收费明细，看整个诊疗过程是否与入组逻辑一致。风险点十三：病案首页信息与病历记录不一致。这是最“低级”但飞检中并不少见的问题。首页上的主要诊断与病程记录中描述的“本次住院主要解决的问题”不一致；首页上的手术操作编码与手术记录描述的操作不一致；首页上的并发症与病程记录中实际处理的并发症不一致。这种不一致如果导致入组“偏”向更高支付标准，就会被认定为高套。风险点十四：编码填报的技术性错误被“利用”。有些机构会辩称“是编码员业务不熟，填错了”。但飞检人员会看这个“错误”的方向性：如果错误系统性地偏向高权重组，而不是随机分布，那“技术性错误”的解释就很难成立。铜陵市2026版的负面清单专门增设了“DRG问题专项类别”，重点防范和打击高套分组、虚假诊断、分解住院等违规问题。这个信号的意味很清楚：各地医保部门已经开始把DRG违规单列出来，不再把它混在一般性违规里处理。飞检人员怎么“算账”？DRG违规的金额是怎么确定的？这是《实施细则》着力解决的问题之一。按项目付费时代，违规金额好算——多收了多少就是多少。DRG付费下，“高编高套”导致的损失不是简单的“多收”，而是“因为入组错误导致基金多支出的部分”。《实施细则》提供了三种计算方式：第一种：差额计算法。这是最常用的。计算“应当编入的病种”与“实际编入的病种”之间的支付标准差额。比如实际该进A组（支付标准5000元），但进了B组（支付标准8000元），差额3000元就是损失。这种方式适用于最常见的高套低编情形。第二种：比对计算法。适用于高倍率、特例单议等复杂情形。计算“应当编入的病种”与“按项目付费计算的费用”之间的差额。也就是说，如果这个病例本不该走特例单议，那按DRG标准应该付多少，按项目付费实际付了多少，差额就是损失。第三种：兜底条款。为实践中可能出现的复杂情形保留空间。飞检人员在现场确定金额时，会调取本地的DRG分组方案和支付标准，逐例计算。机构如果有异议，需要提供的是“为什么应当编入这个组而不是那个组”的临床依据，而不是“这个金额算得不对”的争辩。因为计算方法是法定的，争辩金额本身没有意义。面对DRG专项飞检，机构最应该提前做什么？把“编码”和“病历”的一致性做一遍自查。具体来说，分三步。第一步，看权重异常的病例。把自己机构的DRG结算数据拉出来，按病组权重排序，找出权重明显高于同级别机构均值的病例，以及权重“跳升”明显的病例。这些是飞检大数据模型最可能筛出来的目标。