医保骗保认定细则解读2026

医保骗保认定细则解读2026医保基金是参保人的“救命钱”。过去，一些骗保行为因为认定标准不清晰，在执法实践中存在争议。细则的出台，为监管执法提供了更具操作性的依据。01、定点医药机构：三类行为被明确认定细则对定点医药机构及其工作人员的骗保行为，作出了清晰的界定。第一类：诱导他人冒名或虚假就医、购药。定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）

等方式，诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”。国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上明确指出，将重点打击以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。第二类：协助他人冒名或虚假就医、购药。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。顾荣举例说明：在实际监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。第三类：五类“其他骗取医疗保障基金支出”的行为。细则第二十七条明确了五类情形，可以依照“其他骗取医疗保障基金支出的行为”的规定进行处罚：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售将非医药费用纳入医疗保障基金结算将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算（急救、抢救等特殊情形除外）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为此外，定点医药机构如果通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定其存在“以骗取医疗保障基金为目的”。02参保个人：六类情形被明确界定细则同样对参保个人的骗保行为划出了清晰的“负面清单”：第一，凭借其他参保人员的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇。第二，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还。第三，超出治疗疾病所需的合理数量、范围购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。第四，长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品。

这一条针对的是“药贩子”和“回流药”问题。第五，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益。第六，通过造假骗取医保待遇。

提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的。03监管升级：从“事后追查”到“事前拦截”细则带来的另一个重要变化，是监管模式的升级。为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，细则设置了退出定点前的检查机制。定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。这意味着，想通过“主动退出”来逃避检查的路径，已经被堵死。在技术层面，国家医保局已研发了几十种大数据监管模型，建设了医保基金监管智能监管规则库、知识库。通过医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的“三道防线”，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态。04对行业意味着什么细则的落地，对医药机构和参保个人都释放了明确的信号。对定点医药机构而言，过去一些“擦边球”式的操作，如今有了明确的认定标准。“车接车送”“减免费用”“赠送礼品”等方式吸引参保人就医购药，不再是模糊地带的“营销手段”，而是可能被认定为骗保的违法行为。内部审核流程需要相应加强，尤其是对冒名就医、虚假购药的识别和拦截能力。对参保个人而言，出借医保凭证、帮他人代开药品、重复报销等行为，都有了清晰的法律后果。医保凭证是个人专属凭证，长期交由他人使用并获取利益，同样构成骗保。对整个行业而言，细则的出台是医保基金监管从“粗放式”走向“精细化”的标志。