新版病历书写基本规范培训课件

培训课件新版病历书写基本规范培训课件规范书写·保障安全·规避风险日期2026年10月培训内容导览01新规总览与核心原则适用范围、六大原则与新增修订要点02门急诊病历书写要点初诊、复诊与急诊留观记录规范03住院病历书写要点入院记录、病程记录与手术出院记录04电子病历书写规范结构化录入、修改留痕与权限管理05质控体系与法律责任质控机制、违规后果与追责红线新规总览与核心原则规范是底线，更是护身符从政策依据到六大原则，建立书写认知框架01新规实施背景与适用范围2026年1月1日起，全国各级各类医疗机构统一执行新版病历书写制度，原2010版规范中不一致内容以新制度为准电子病历与纸质病历具有同等法律效力涵盖手工录入、设备自动同步、人工智能辅助生成三类来源管理范围延伸至全生命周期涵盖病历的书写、修改、归档、保存、调阅全流程适适用范围综合综合医院、专科医院中医中医医院、中西医结合医院基层基层医疗卫生机构、专科疾病防治机构义病历定义构成医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和类型包括门（急）诊病历与住院病历病历书写六大核心原则客观01内容基于实际观察、检查与操作结果，避免主观臆断真实02不得虚构、篡改、隐匿诊疗信息，不得为报销或评审需要修改原始记录准确03症状描述、体征数值、检查结果、签名与时间均准确无误及时04按规定时限完成记录，抢救记录须在结束后6小时内据实补记完整05必填字段不得空白缺项，涵盖诊断、治疗、护理、沟通各环节规范06术语使用、文书格式、计量单位、签名流程统一符合标准2026年新增与修订要点本次新规围绕可追溯、隐私保护、质量挂钩三大维度集中修订新规紧扣三大维度集中修订，以可核查、强保护、硬挂钩为主线落地执行可追溯可核查病历内容须与诊疗行为同步，不得滞后于实际诊疗活动隐私保护确立最小可用原则，严禁未经授权查阅、复制、传播病历信息传染病史、精神疾病史、遗传病史、生育史等敏感信息需设置单独访问权限与加密存储质量挂钩病历质量纳入质控考核评价标准，直接与医务人员绩效、职称晋升关联规范同步衔接《医疗质量安全核心制度要点》与《电子病历应用管理规范（试行）》等文件术语规范与时间记录要求术语要规范，时间要精确——病历书写的两个高频易错点术语使用使用中文书写，通用外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。严格采用ICD-11编码术语，疾病诊断与手术操作名称须规范编码。禁用简称，如急性心肌梗死不可简写为心梗，禁用可能、大概等模糊表述。主诉简明扼要，一般不超过20字，准确反映主要症状及持续时间。时间记录一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。门诊病历与急诊抢救记录精确至分钟，住院病历精确至小时。手术记录注明开始与结束时刻，修改时间旁注更正时刻并签名。门急诊病历书写要点门诊即时完成，急诊精确到分钟初诊重采集，复诊重变化02门急诊病历构成与即时性门急诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成，抢救补记须在6小时内据实完成并注明补记时间与补记人。内容构成门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料时间精度门诊就诊时间精确到分钟，急诊就诊时间精确到秒记录逻辑链紧扣主诉、现病史、诊断、处置，避免冗余描述复制禁令严禁复制粘贴其他患者信息，同一患者相同信息复制后须逐句校对初诊病历书写要点初诊病历三大板块：病史采集要详尽，查体记录要精准，诊断处理要规范主诉与现病史2项必备要素就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、医师签名现病史记录按时间顺序记录起病诱因、主要症状特点、病情演变、外院诊疗经过及伴随症状既往史与查体3项既往史范围涵盖既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物与食物过敏史及家族遗传病史过敏史要点需明确药物名称、反应类型与严重程度查体要求记录与本次疾病相关的阳性体征与必要阴性体征诊断与处理2项初步诊断按ICD-11编码规范填写处理意见明确药品名称、剂量、用法、疗程及随访要求复诊与急诊留观记录复诊重变化追踪，急诊重时限留痕复诊记录重点记录上次诊疗后病情变化、治疗效果与不良反应药物剂量调整需明确记录，随访检查写明复查项目及时限必要的体格检查与辅助检查结果、调整后的诊断与处理意见急诊留观记录重点记录观察期间病情变化与诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向留观期间每30分钟记录瞳孔与格拉斯哥昏迷评分转诊患者必须标注转诊去向与转诊理由抢救危重患者须书写抢救记录，按住院病历抢救记录要求执行住院病历书写要点时限是硬约束，要素是硬要求入院、病程、手术、出院全流程规范03各类记录完成时限对比抢救记录补记与首次病程记录时限最紧，是超时风险最高环节入院记录书写要点按入院记录结构模块逐层拆解，突出身份核对与诊断论证的完整性问入院记录核心问答身份核对Q

身份核对与病史采集的重点？A

核对姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式，明确记录过敏史、职业暴露史及心理社会因素现病史Q

现病史如何记录？A

详细描述起病至入院前完整病程，包括症状特点、外院诊疗经过及效果评估既往史Q

既往史涵盖哪些内容？A

涵盖慢性病史、手术史、输血史，记录诊断时间、治疗方案与控制情况急性加重Q

慢性病急性加重如何区分？A

区分急性事件与基础疾病病程记录书写要点记录频次患者类型记录要求病情稳定至少每

3日

记录一次病重至少每

2至3日

一次病危随时记录，至少

每日

一次记录内容病情变化、辅助检查结果及其临床意义上级医师查房意见、会诊意见与诊疗措施调整医嘱更改及更改理由，诊疗措施的实施效果医患沟通的重要事项与患者及家属的意见鉴别诊断需写明理由，如排除肺炎因无发热和白细胞升高手术输血与知情同意记录手术与有创操作手术记录术后

24小时

内由术者书写，描述术中发现，特殊情况可由一助书写、术者审签术后首次病程记录手术结束后

即刻

书写，有创操作记录操作结束后

即刻

书写输血记录记录输血时间、血型、输注成分及输血反应发生不良反应须记录

处理措施

与

转归知情同意文书手术、麻醉、输血、特殊检查与特殊治疗、病危通知均须签署

知情同意书患者无完全民事行为能力时由

法定代理人

签字，抢救情况下可由医疗机构负责人或授权负责人签字出院与死亡相关记录出院记录记录时限24小时出院后

24小时

内完成，包含住院经过、出院医嘱及注意事项特殊情形非医嘱离院需家属签字并完成风险评估确认死亡记录记录时限24小时死亡后

24小时

内完成，包含抢救经过、死亡原因及死亡时间短期入院24小时内入院死亡记录须包含抢救经过、死亡原因与死亡诊断死亡病例讨论讨论时限1周死亡后

1周

内完成，分析直接死因与基础疾病病历要求死亡病历须附抢救时间轴与病理分析电子病历书写规范留痕可追溯，权限最小化结构化录入与安全合规并重04电子病历法律效力与结构化录入电子病历与纸质病历具有同等法律效力，电子签名须合规认证结构化录入要求主诉、现病史、诊断等关键信息单独字段录入，提高数据标准化程度与利用价值疾病诊断与手术名称按国家最新版疾病分类与手术操作分类规范编码描述性内容使用规范医学术语，避免自造缩写或方言俗语系统校验与安全系统应具备自动提醒与超时锁定功能对危急值、急性肾损伤等风险自动预警修改留痕与归档管理修改规范3项手写病历错字用双横线划去，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得刮、粘、涂电子病历修改完整保留修改前、修改后、修改时间、修改人四项信息原始记录严禁通过技术手段掩盖或删除归档管理3项归档后修改原则上严禁修改；确需修改须经医疗管理部门批准，按归档后修改流程执行门诊电子病历存档不少于15年住院电子病历存档不少于30年复制粘贴禁忌3项同患者信息可复制但必须校对无误不同患者信息严禁复制检查结果禁止整段导入不加以删减编辑权限管理与隐私保护“遵循最小可用原则，按岗位职责、角色任务、使用需求明确分级访问权限和时限。”最小可用原则是账号使用、权限配置与隐私保护的共同边界权限配置2项账号直接负责操作人员对本人账号使用直接负责，严禁授权他人使用账号或口令短期人员限权短期人员权限不得超出培训需求，与外部服务商签订保密协议使用留痕2项全程可追溯确保历次操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询可追溯技术手段留痕可采用数字水印等技术手段留痕隐私保护2项病历信息保密严禁违规收集、使用、传输、透露或买卖患者病历信息舆情立即封存发生诊疗相关舆情时须立即封存相关信息，无关人员不得访问、浏览或转发质控体系与法律责任病历质量与绩效职称直接挂钩质控在前，追责在后05病历质控体系与运行机制分级质控形成

自查—复核—抽查—终审

的闭环管理1科室自查一线书写即时自纠→2科室复核科内质量二次把关→3病案室抽查抽查不少于

20%

出院病历，重点监控完整率与编码准确率→4院级终审法定代表人负第一责任，医务管理部门牵头书写质量人员配置按床位规模配备专职质控人员，定期组织全院性书写规范培训系统留痕电子病历系统留存操作日志，实现全流程可追溯违规追责与常见风险点追追责红线专项整治重点：病历书写

不及时、不完整、不规范，复制粘贴致记录错误，伪造篡改病历依法追责篡改病历

依法追责，情节严重者移送司法绩效晋升病历质量纳入

绩效评价

与

职称晋升

评价绩效评价电子病历信息规范使用情况纳入行政管理人员与医务人员绩效评价险常见风险点记录超时抢救记录与首次病程记录超时风险最高术语不规范使用简称、模糊表述或自创缩写主诉排序主诉排序不当：病历内前后信息相互矛盾资质签名资质与签名：无资质人员独立书写病历或代签、冒签规范书写行动清单把规范写进日常，让每一份病历经得起检验守时限抢救记录·6小时内首次病程·