儿科病历书写规范

儿科病历书写规范一、儿科病历书写基本准则（一）核心依据严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《儿童健康检查服务技术规范》等国家卫生健康行政部门及行业发布的规范文件，结合儿科患者年龄跨度大（从新生儿到青春期）、自主表述能力有限、疾病谱与成人差异显著、生长发育个体差异大等专科特点制定细化执行标准，确保病历具备客观性、真实性、准确性、完整性、规范性及法律有效性。（二）时限要求1.门急诊病历：接诊当时由执业医师完成，急危重症抢救病历因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样及补记时间（精确到分钟）。2.住院入院记录：患儿入院后24小时内由经治执业医师完成；实习医师、试用期医学毕业生书写的入院记录，需经带教执业医师全面审核、修改后签署全名。3.首次病程记录：患儿入院后8小时内由经治执业医师或值班执业医师完成，内容需体现专科诊疗思维。4.日常病程记录：病危患儿根据病情变化随时记录，每日至少记录1次；病重患儿每2日至少记录1次；病情稳定的普通患儿每3日至少记录1次。5.上级医师查房记录：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，日常查房每周至少2次；副主任医师及以上职称医师查房每周至少1次，查房记录需明确体现上级医师对病情的分析、诊断调整意见及诊疗指导。6.出院记录：患儿办理出院手续后24小时内完成，需确保内容完整、医嘱清晰。7.急诊留观记录：留观期间每1-2小时记录1次生命体征及病情变化，急危重症患儿随时记录；留观时长原则上不超过72小时，超过72小时需收入院或办理转诊手续。（三）通用规范1.病史采集需明确提供者身份，注明与患儿的亲属关系、文化程度、对患儿病情的了解程度，标注病史可信度（可靠/基本可靠/不可靠）；6岁以上认知功能正常的患儿自主表述的病史，需注明“患儿自述”。2.年龄记录需符合儿科专科精度要求：新生儿期（出生脐带结扎至生后28天）记录精确到小时（如生后2小时15分、生后17天8小时）；婴儿期（生后28天至1岁）记录月龄+天数（如5月20天）；1-12岁儿童记录岁+月龄（如7岁3月）；12岁以上青少年可记录周岁。早产儿需同时标注出生胎龄及矫正胎龄（如出生胎龄31+4周，生后52天，矫正胎龄39周）。3.所有计量数据采用法定计量单位，药物剂量需结合患儿实际体重计算，同时标注单位体重剂量（如mg/kg）与总剂量，禁止仅以“片”“支”“袋”等模糊表述记录用药方案。4.医学术语使用符合行业规范，疾病诊断名称采用ICD-10国际疾病分类标准，禁止使用“感冒”“拉肚子”“抽风”等非医学俗称。5.病历书写出现错字时，需用双线划于错字之上，保留原字迹清晰可辨，在错字旁标注修改内容、修改时间及修改人签名；不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原始字迹。（四）儿科生理指标参考标准不同年龄阶段儿童生命体征、生长发育指标存在显著差异，书写病历需结合对应参考值判断异常：①呼吸频率：新生儿40-44次/分，1岁以内30-40次/分，1-3岁25-30次/分，4-7岁20-25次/分，8-14岁18-20次/分；②心率：新生儿120-140次/分，1岁以内110-130次/分，2-3岁100-120次/分，4-7岁80-100次/分，8-14岁70-90次/分；③血压：收缩压正常参考值为80+2×年龄（mmHg），舒张压为收缩压的2/3；④前囟：出生时约1.0-2.0cm（对边距），6月龄后逐渐骨化变小，最迟1.5岁闭合；⑤乳牙：4-10月龄开始萌出，2.5岁出齐，共20颗；⑥原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）：新生儿期存在，生后3-4个月逐渐消失，消失延迟提示神经系统异常。二、门急诊病历书写规范（一）普通门急诊病历1.基础信息：需记录就诊时间（精确到分钟）、科别、姓名、性别、年龄、现住址、监护人姓名、联系电话、过敏史（具体致敏原及过敏表现，无过敏史需记录“无明确食物药物过敏史”）。2.主诉：简洁明确，不超过30字，准确描述患儿主要就诊原因（最显著的症状/体征）及持续时间，如“发热2天，咳嗽伴喘息1天”“呕吐腹泻12小时，精神差2小时”。3.现病史：围绕主诉展开，重点记录：（1）起病情况：起病时间、诱因（如受凉、接触呼吸道感染患者、进食不洁食物、意外受伤等）、起病缓急。（2）主要症状特点：如发热需记录热峰、热型、有无寒战、惊厥、皮疹、关节痛，退热药物使用后的降温效果及维持时间；咳嗽需记录性质（干咳/有痰、刺激性/阵发性）、发作规律（昼夜差异、活动后是否加重）、有无犬吠样咳嗽、鸡鸣样吼声；腹泻需记录大便次数、性状（稀水便/黏液便/脓血便）、每次量、有无腥臭味、里急后重感。（3）伴随症状：按系统梳理与主症相关的伴随表现，如呼吸系统疾病需记录有无鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、呼吸困难、发绀；消化系统疾病需记录有无呕吐（呕吐物性质、次数、量、有无喷射性）、腹痛（部位、性质、程度、缓解因素）、腹胀、便血。（4）诊治经过：发病后至本次就诊前的所有诊疗情况，包括就诊机构、检查项目及结果（本院检查需附报告单或记录具体数值，外院检查需注明机构、时间，无报告单的需标注“家属诉结果异常，具体未见报告”）、使用药物名称、剂量、用法、疗程及疗效（如“口服布洛芬后体温可降至正常，维持4小时后复升”）。（5）一般情况：发病以来精神状态、食欲（小婴儿需记录奶量下降程度）、睡眠、大小便、体重变化。4.既往史：简要记录既往健康状况，有无类似发作史、先天性疾病史、手术外伤史、输血史；明确食物药物过敏史（具体致敏原及表现）；预防接种史（常规记录“按国家免疫规划程序接种”，传染病相关疾病需具体记录对应疫苗接种剂次、时间，如“麻疹疫苗已接种2剂，末次接种为2023年8月”）。5.个人史与家族史：根据年龄及病情选择性记录，婴幼儿需简要记录喂养方式、辅食添加情况、生长发育大致水平；家族中有无哮喘、过敏性鼻炎、遗传性疾病史，有无传染病接触史。6.体格检查：按顺序记录重点体征，避免遗漏与主症相关的阳性体征及重要阴性体征：（1）生命体征：体温（注明测量部位，如腋温/肛温/额温）、呼吸频率、心率/脉搏、血压（3岁以上患儿常规测量，3岁以下病情需要时测量）、体重（所有患儿常规测量，用于计算药物剂量），<3岁患儿酌情测量头围。（2）一般情况：精神状态、神志、面色、反应、哭声（小婴儿需记录哭声是否洪亮、有无尖直或微弱）、有无三凹征、鼻翼扇动。（3）专科体征：如呼吸道疾病需记录咽部充血情况、扁桃体肿大程度、肺部呼吸音及啰音性质（干啰音、湿啰音、哮鸣音）、是否固定；消化系统疾病需记录腹部压痛部位、有无肌紧张、肠鸣音情况；神经系统疾病需记录神志、脑膜刺激征、病理征。（4）儿科特殊体征：小婴儿需记录前囟大小、张力（平软/隆起/凹陷），有无颅骨软化、方颅、肋串珠等佝偻病体征；皮疹患儿需记录皮疹形态、分布、有无瘙痒。7.辅助检查：按时间顺序记录本次就诊前及就诊时完成的检查结果，注明检查时间、机构、项目及具体数值。8.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症、次要诊断在后，诊断名称规范；诊断不明确时可写“XX待查”，并列出最可能的2-3个鉴别方向，如“发热待查：急性上呼吸道感染？幼儿急疹？”。9.处理意见：具体可执行，包括：（1）一般治疗：休息、饮食指导、护理注意事项。（2）检查安排：需完善的检查项目、取报告时间及复诊要求。（3）用药方案：药物名称、总剂量、用法、用量、疗程，退热药物需注明用药指征（如体温≥38.5℃时服用）、用药间隔及每日最大次数。（4）病情告知：明确告知家属病情危重指征（如出现精神萎靡、呼吸困难、惊厥、持续呕吐等需立即就诊），以及复诊时间、科室。10.医师签名：签署全名，字迹清晰可辨，禁止仅签姓氏。（二）急诊留观与抢救病历1.急诊留观病历需包含普通门急诊病历全部内容，同时增加留观指征、留观时间（精确到分钟）、留观期间的病情评估、每1-2小时的生命体征记录、治疗方案调整记录、出入量记录；留观满24小时需进行一次全面病情评估，记录评估结果及后续诊疗计划。2.急诊抢救病历需单独书写抢救记录，内容包括：（1）抢救开始及结束时间（精确到分钟）、参加抢救人员的姓名及职称。（2）抢救时的病情评估：生命体征、意识状态、主要阳性体征、初步诊断。（3）具体抢救措施：按时间顺序记录，如心肺复苏需记录胸外按压的深度、频率，球囊面罩通气的氧流量、潮气量，气管插管的时间、导管型号、插入深度、确认方式（听诊、呼末二氧化碳）、呼吸机初始参数；建立静脉通路的部位、通路类型；使用的所有药物名称、单位体重剂量、总剂量、给药途径、给药时间、用药后反应。（4）病情动态变化：抢救过程中患儿生命体征、意识、症状的变化情况。（5）抢救结果：抢救成功（生命体征平稳，转入专科病房或留观）/抢救无效死亡，死亡时间需精确到分钟，记录死亡原因及死亡诊断。（6）家属告知情况：抢救过程中或结束后向家属告知病情、抢救措施、预后的情况，家属的意见，需家属签字确认；家属拒绝抢救的，需记录家属明确表述的拒绝意见，签署《拒绝医疗知情同意书》，由两名以上医务人员见证签名。3.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样，补记人需签名。（三）儿科专病门诊病历1.儿童保健门诊需增加生长发育专项记录：（1）生长指标：体重、身长/身高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪厚度，绘制生长曲线（采用WHO儿童生长标准或中国九市儿童生长标准），评估生长水平（如“体重位于同年龄同性别儿童第25-50百分位，身长位于第50百分位，生长曲线沿第50百分位平稳增长”），有无生长迟缓、超重、肥胖。（2）神经心理发育评估：采用标准化量表评估（如DDST丹佛发育筛查试验、Gesell发育量表、Conners行为量表等），记录量表得分及评估结果（正常/可疑/异常）。（3）喂养与营养评估：详细记录喂养方式、饮食结构、奶量、辅食添加情况，有无偏食、挑食，营养素补充情况（维生素D、铁、钙、DHA等），评估营养状况，给出喂养指导意见。（4）预防接种核查：核对接种证，记录漏种疫苗，给出补种建议。（5）发育行为评估：针对注意力缺陷多动障碍、自闭症谱系障碍、语言发育迟缓等疾病，详细记录行为表现、发病时间、家庭环境、教育情况，结合量表结果给出诊断及干预建议。2.哮喘专病门诊需增加哮喘控制评估：（1）控制水平：采用儿童哮喘控制测试（C-ACT）评分，记录得分（如C-ACT评分23分，提示完全控制），记录过去4周内有无夜间咳嗽、喘息、活动受限、急救药物使用次数。（2）肺功能检查：记录FEV1、FEV1/FVC、PEF变异率等指标，以及支气管舒张试验结果。（3）过敏原检测：记录吸入性、食入性过敏原检测结果。（4）用药情况：记录当前使用的控制药物、缓解药物的种类、剂量、使用方法，评估吸入技术掌握情况，调整治疗方案。（5）健康教育：记录哮喘自我管理教育内容，如峰流速监测、避免诱因、急性发作处理等。3.新生儿随访门诊需增加新生儿专项评估：（1）出生史回顾：出生胎龄、出生体重、Apgar评分、新生儿期住院史、诊断及治疗情况。（2）生长评估：记录体重、身长、头围，绘制早产儿生长曲线（采用Fenton早产儿生长曲线），评估宫外生长情况，矫正胎龄后评估生长水平。（3）神经发育评估：记录原始反射、肌张力、姿势反应，采用NBNA新生儿神经行为测定、Gesell量表等评估神经发育情况。（4）营养评估：记录喂养方式、奶量、喂养耐受情况，营养素补充（维生素D、铁剂、DHA等），给出喂养指导。（5）并发症随访：针对早产儿视网膜病变、听力损伤、脑损伤等并发症，记录筛查及随访结果，给出下一步建议。三、住院病历书写规范（一）入院记录需在入院后24小时内完成，内容除包含门急诊病历的基础要素外，需进一步细化儿科专科内容：1.一般项目：除常规信息外，需记录患儿身份证号（或出生证明编号）、入院科室、床号、住院号、医保类型、病史提供者姓名及关系、可信度、入院时间（精确到分钟）、记录时间（精确到分钟）。2.主诉：同门急诊要求，需准确提炼核心就诊原因。3.现病史：在门急诊基础上进一步细化：（1）症状描述需更具体，如惊厥发作需记录发作前诱因、发作时的意识状态、双眼表现、肢体抽动部位及形式、有无口周发绀、口吐白沫、大小便失禁，持续时间，发作后的状态（嗜睡、烦躁、肢体活动障碍），发作频率。（2）诊治经过需按时间顺序梳理所有就诊环节，包括外院、本院门急诊的所有检查结果、用药方案、疗效评估，尽可能附原始检查报告单。（3）一般情况需详细记录，小婴儿需记录奶量变化（如“病前每次奶量150ml，每日6次，病后降至每次80ml，每日5次，伴呛奶”），有无溢奶、吐沫，大小便的次数、性状、量，体重变化的具体数值。4.既往史：详细记录既往所有疾病史（如肺炎、腹泻、惊厥、先天性心脏病、癫痫、肾病综合征等），患病时间、诊断、治疗方案、预后，有无复发；手术、外伤、输血史需记录具体时间、原因、手术名称、输血量、有无不良反应；食物药物过敏史需记录具体致敏原、过敏反应表现、发生时间；预防接种史需按免疫规划程序逐一记录疫苗名称、接种剂次、接种时间、有无不良反应，非免疫规划疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗、手足口病疫苗等）也需记录，漏种者需注明。5.个人史（儿科核心内容，不得遗漏）：（1）出生史：胎次、产次，出生胎龄（精确到周+天），分娩方式（顺产/剖宫产，剖宫产需注明原因），出生体重（精确到克），出生身长（如有），Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟得分，如有窒息需记录复苏措施、复苏效果），羊水情况（清/Ⅰ度污染/Ⅱ度污染/Ⅲ度污染），胎膜早破时间，胎盘、脐带有无异常，出生时有无黄疸、呼吸困难、抽搐、出血等表现，有无新生儿期住院史，住院诊断及治疗情况。（2）喂养史：出生后喂养方式（纯母乳/配方奶/混合喂养），奶量变化，辅食添加的起始时间、种类、顺序，有无辅食添加困难，当前饮食结构（三餐/两餐几点心，主食、蔬菜、肉蛋、奶的摄入量），有无偏食、挑食、异食癖，营养素补充情况（维生素D、铁剂、钙剂、DHA等的补充剂量、起始时间、持续时间）。（3）生长发育史：运动发育里程碑（抬头、翻身、坐、爬、站、走的时间），语言发育里程碑（笑出声、叫爸妈、说短句、说完整句子的时间），出牙时间、数量，前囟闭合时间，学龄儿童需记录入学年龄、学习成绩、与同龄儿童相处情况；青春期儿童需记录第二性征发育情况（女孩乳房发育、阴毛生长、月经初潮时间；男孩睾丸增大、阴毛生长、变声、遗精时间）。（4）生活习惯：每日睡眠时长、睡眠规律，有无夜惊、盗汗，户外活动时间，有无咬指甲、吮手指、遗尿等不良习惯。6.家族史：父母年龄、健康状况，有无遗传性疾病、慢性疾病、传染病史，有无近亲结婚；母亲孕期健康状况（有无妊娠期高血压、糖尿病、甲状腺疾病、感染史，孕期用药史，有无接触放射线、有毒有害物质，有无吸烟、饮酒史）；父亲健康状况，有无吸烟、饮酒史，有无职业暴露史；兄弟姐妹健康状况（如有需记录年龄、健康情况，有无类似疾病，有无不明原因死亡、流产、死胎史）；家族中有无哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、癫痫、糖尿病、血液病、遗传性疾病等病史，有无结核、肝炎等传染病接触史。7.体格检查：全面系统，突出儿科特点：（1）一般测量：体温（注明部位）、呼吸频率、脉搏、血压（注明侧别、体位）、体重、身长/身高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪厚度（脐旁2cm处），计算体重指数（BMI），所有数据需精确到规范单位，结合对应年龄参考值判断是否正常。（2）一般情况：神志（清醒/嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷）、精神状态（好/欠佳/差/极差）、反应（灵敏/迟钝/无反应）、面色（红润/苍白/发绀/黄染）、营养状况（良好/中等/不良，结合体重百分位及皮下脂肪判断）、体位（自主/被动/强迫）、哭声（洪亮/微弱/尖直/阵发性剧哭），有无特殊面容（如21-三体综合征、先天性甲状腺功能减退症的特征性面容）、特殊气味。（3）皮肤黏膜：颜色、弹性（捏起皱褶平复时间），有无皮疹（形态、分布、疏密）、出血点、瘀斑、水肿（部位、凹陷性/非凹陷性）、脱屑、结痂、血管瘤、皮下结节，黏膜有无溃疡、充血，有无杵状指（趾）、甲床发绀。（4）淋巴结：颈部、耳后、枕后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结有无肿大，记录大小（cm）、质地（软/中/硬）、活动度、有无压痛、有无融合。（5）头部及其器官：头颅大小、形状（方颅/尖颅/巨颅/小颅），有无颅骨软化、乒乓球感，前囟（未闭合者记录大小（对边距，cm×cm）、张力（平软/隆起/凹陷）、有无搏动），颅缝有无分离、重叠，头发分布、色泽；眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白、出血点，巩膜有无黄染，眼球有无突出、震颤、斜视，瞳孔双侧是否等大等圆、直径（mm）、对光反射是否灵敏；耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力粗测情况；鼻有无畸形、鼻塞、流涕（清涕/脓涕）、鼻翼扇动，鼻窦有无压痛；口唇有无发绀、苍白、干裂、疱疹，口腔黏膜有无充血、溃疡、鹅口疮、麻疹黏膜斑，牙齿数量、有无龋齿，牙龈有无红肿，舌的形态、舌苔（有无地图舌、草莓舌），腭有无畸形，咽部充血程度，扁桃体肿大分度、有无脓点、渗出，悬雍垂是否居中。（6）颈部：柔软/抵抗，有无颈强直、斜颈，甲状腺有无肿大，气管是否居中，有无颈静脉怒张。（7）胸部：胸廓是否对称，有无畸形（鸡胸/漏斗胸/肋串珠/肋膈沟/桶状胸），肋间隙宽度，呼吸动度是否对称，有无三凹征，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感；肺脏叩诊音（清音/浊音/实音/过清音/鼓音），有无异常叩诊区，肺下界位置（配合患儿检查）；听诊呼吸音清/粗，有无干啰音、湿啰音（大/中/小水泡音、捻发音）、哮鸣音、喘鸣音、胸膜摩擦音，啰音是否固定。（8）心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度，有无震颤；心界叩诊（按儿科方法记录左界距左锁骨中线距离、右界距胸骨右缘距离，正常参考值：1岁以内左界在左锁骨中线外1-2cm，右界在胸骨右缘旁1cm；5岁左右左界在左锁骨中线外0.5-1cm，右界在胸骨右缘第3肋间；12岁以上接近成人水平）；听诊心率（次/分）、心律（齐/不齐，如有早搏记录次数/分）、心音（有力/低钝，有无心音分裂、亢进），有无杂音（部位、性质、时期、强度（级）、传导方向），有无心包摩擦音。（9）腹部：腹平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，有无皮疹、瘢痕；腹软/硬，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块（部位、大小、质地、活动度）；肝脾大小（肝肋下cm数、剑下cm数，质地（软/中/硬）、边缘（锐/钝）、有无压痛；脾肋下cm数、质地、活动度、有无压痛），胆囊有无压痛，Murphy征（配合患儿检查）；移动性浊音阳性/阴性；肠鸣音（正常/亢进/减弱/消失，次数/分），有无血管杂音；肛门直肠及外生殖器根据病情需要检查，如怀疑肠套叠需行肛指检查，记录有无肛裂、肛周脓肿，外生殖器有无畸形（如隐睾、鞘膜积液、包茎、外阴发育异常）。（10）脊柱四肢：脊柱有无畸形（侧弯/后凸）、压痛，活动度；四肢有无畸形（O型腿/X型腿/马蹄内翻足），关节有无红肿、压痛、活动受限，四肢肌张力（增高/降低/正常）、肌力（级），有无杵状指（趾）。（11）神经系统：神志、精神状态，有无颅神经损伤表现；生理反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、跟腱反射）是否对称、有无亢进/减弱/消失；病理反射（巴氏征、夏道克征、奥本海姆征、戈登征）是否阳性，2岁以下儿童巴氏征阳性需注明“2岁以下可为生理现象”；脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）是否阳性；新生儿及小婴儿需记录原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）是否存在、是否对称。8.辅助检查：按时间顺序或检查类别排列，注明检查时间、检查机构、项目名称及具体结果，阳性结果需标注，重要阴性结果也需记录（如“肺炎支原体抗体阴性”）。9.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断、并发症、伴随疾病在后，诊断名称符合ICD-10标准；诊断不明确时列出待查诊断及可能的鉴别方向。10.诊断依据：分主要诊断、次要诊断分别阐述，结合病史、症状、体征、辅助检查进行归纳，体现诊断逻辑。11.鉴别诊断：针对主要诊断，结合儿科常见相似疾病进行鉴别，每条鉴别需写明鉴别要点及本患儿的支持/不支持依据，明确进一步排查方法。12.诊疗计划：分检查计划、治疗计划、护理计划、病情告知四部分，内容具体、针对性强，符合儿科疾病诊疗规范：（1）检查计划：列明需完善的检查项目、目的，如“完善痰培养+药敏明确细菌感染病原”“完善头颅MRI+MRA排查颅内病变”。（2）治疗计划：列明一般治疗、抗感染治疗、对症治疗、支持治疗的具体方案，药物需标注剂量、用法、疗程，如“予头孢曲松钠1.0g（80mg/kg，体重12.5kg）静脉滴注每日1次抗感染”。（3）护理计划：列明护理级别、监测内容、护理要点，如“儿科一级护理，每4小时监测体温1次，注意呼吸、心率及精神状态变化”。（4）病情告知：向监护人交代病情、诊疗方案、可能的并发症、预后、医疗费用等情况，签署相关知情同意书。（二）病程记录1.首次病程记录：入院8小时内完成，内容包括病例特点（提炼儿科专科特点，如年龄、生长发育情况、病史核心、体征、辅助检查异常）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，需体现经治医师的诊疗思维，不得照搬入院记录内容。2.日常病程记录：（1）内容包括：当日患儿的症状变化（如体温波动情况、咳嗽是否减轻、喘息是否缓解）、体征变化（如肺部啰音是否减少、黄疸是否消退）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便）、辅助检查结果回报及分析、治疗方案调整的原因及依据、上级医师查房意见的执行情况、与家属的沟通情况及家属意见。（2）需体现儿科疾病特点：婴幼儿需记录奶量、大小便次数及性状，新生儿需记录体重变化、黄疸监测值、喂养耐受情况；危重症患儿需记录生命体征、出入量、脏器功能评估。（3）禁止仅以“病情平稳，继续原治疗”等套话敷衍，需对病情变化进行分析，说明治疗调整的依据。3.上级医师查房记录：（1）主治医师查房记录：需记录主治医师对病情的分析、诊断的修正意见、治疗方案的调整建议、下一步检查安排，需体现对儿科疾病的诊疗思路，如对婴幼儿喘息的病因鉴别、对新生儿黄疸的干预指征判断。（2）副主任医师及以上医师查房记录：需体现对疾病的深层次分析，包括疾病的发病机制、诊断标准、鉴别诊断要点、最新诊疗进展、疑难病例的诊疗思路，对下级医师的诊疗工作提出指导意见。4.其他病程记录：疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、交接班记录、抢救记录等均按《病历书写基本规范》要求执行，突出儿科专科内容，如抢救记录需明确药物的体重剂量，疑难病例讨论需结合儿科年龄特点分析病因。（三）知情同意文书1.儿科所有知情同意书均需由法定监护人（父母）签署，父母无法到场的，需提供法定监护人签署的《授权委托书》，由被授权人签署，并注明与患儿的关系、身份证号、联系电话，留存身份证复印件。2.需签署的知情同意书包括但不限于：入院病情告知书、自费药品/项目知情同意书、输血/血液制品知情同意书、特殊检查知情同意书（如CT增强、MRI增强、胃肠镜、支气管镜、视频脑电图等）、特殊治疗知情同意书（如激素治疗、免疫抑制剂治疗、丙种球蛋白治疗、化疗、血液净化等）、有创操作知情同意书（如腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉置管、气管插管等）、手术知情同意书、麻醉知情同意书、病重/病危通知书、拒绝医疗知情同意书等。3.知情同意书签署前，医师需充分告知监护人病情、医疗措施的目的、风险、获益、替代方案等内容，确保监护人理解并自愿签署，禁止代签、漏签；告知内容需在病程记录中同步记录。（四）出院记录出院后24小时内完成，内容包括：1.基本信息：入院日期、出院日期、住院天数、入院科室、出院科室、床号、住院号、入院诊断、出院诊断。2.入院情况：简述入院时的主要症状、体征、辅助检查结果。3.诊疗经过：简述住院期间的主要检查结果、主要治疗方案（药物名称、疗程、手术名称、操作名称）、病情变化及转归。4.出院情况：记录出院时的症状、体征、恢复情况，如“患儿体温正常，咳嗽明显减轻，双肺未闻及干湿性啰音，精神食欲好”。5.出院医嘱：具体明确，包括：（1）用药医嘱：药物名称、剂量、用法、疗程，如“头孢克洛干混悬剂每次0.125g每日3次口服，共3天”。（2）护理与饮食：休息、饮食、护理的注意事项，如“避免受凉，避免接触呼吸道感染患者，清淡易消化饮食”。（3）复查安排：复诊时间、科室，需复查的检查项目，如“1周后儿科门诊复查胸片、心肌酶谱”。（4）紧急情况处理：明确告知家属需立即就诊的指征，如“出现发热、咳嗽加重、呼吸困难、惊厥等及时就诊”。（5）慢性病患儿需制定长期随访计划，如哮喘、肾病综合征、癫痫患儿需明确随访间隔、随访内容、药物调整指征。6.医师签名：经治医师及上级医师签名。四、特殊人群与场景病历书写规范（一）新生儿病历1.入院记录除常规内容外，需增设新生儿专科模块：详细记录母亲孕期感染史（如风疹、巨细胞病毒、梅毒等）、胎膜早破时长、胎盘重量及病理情况（如有）、脐带异常（扭转、绕颈周数、打结等）；生后24小时内的进食、排便、排尿时间，黄疸出现时间、进展速度，有无呻吟、吐沫、呼吸暂停、抽搐等表现；胎龄评估采用Ballard评分法，记录皮肤、毛发、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等项目得分，计算校正胎龄。2.体格检查需重点记录新生儿特殊生理状态（生理性黄疸、马牙、螳螂嘴、乳腺肿大、假月经等），与病理状态鉴别；记录脐部情况（脐轮有无红肿、脐部分泌物性质、有无异味），皮肤完整性（有无产瘤、头颅血肿、瘀斑、脓疱）。3.病程记录需每日记录体重、进奶量、大小便量、经皮胆红素值（前额、面颊、前胸三个部位均值），每8小时记录生命体征1次，早产儿、危重新生儿每1-2小时记录1次；记录喂养耐受情况（有无呕吐、腹胀、胃潴留量及性状），呼吸暂停发作次数、持续时间、诱因及处理效果；每周总结生长发育情况，评估宫外生长追赶速度。（二）儿童重症监护室（PICU）病历1.入院记录需突出危重症评分：采用小儿危重病例评分（PCIS）、小儿死亡风险评分（PRISMⅢ）评估病情严重程度，记录脏器功能损伤情况（如急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、脓毒性休克等）。2.病程记录实行小时级记录：每小时记录体温、心率、呼吸、有创/无创血压、血氧饱和度、意识状态；记录呼吸机参数（模式、潮气量、呼吸频率、PEEP、FiO₂、气道峰压、平台压）、血管活性药物剂量[μg/(kg·min)]及泵速、液体入量/出量（每小时小计，24小时总结）；有创监测需记录中心静脉压、颅内压、动脉血气分析结果。3.病情变化时随时记录抢救过程，每日组织病情评估，记录多学科会诊意见、每日家属沟通内容及家属知情同意情况；转出PICU时需书写转科记录，明确转科指征、当前病情、后续治疗护理要点。（三）遗传代谢病与罕见病病历1.病史采集需延伸至三代家族史，详细记录家族中有无不明原因流产、死胎、新生儿死亡、智力低下、类似疾病患者，父母是否近亲结婚；记录生长发育过程中有无发育倒退、智力运动发育迟缓、特殊面容、特殊气味、毛发皮肤异常等表现。2.辅助检查需完整记录血尿串联质谱、酶活性检测、染色体核型分析、基因检测结果（包括变异位点、致病性分级、遗传模式），留存原始检测报告复印件。3.诊疗计划需包含特殊饮食治疗方案（如苯丙酮尿症的低苯丙氨酸饮食、甲基丙二酸血症的特殊配方奶）、药物治疗剂量、遗传咨询建议、长期随访的生长发育监测及并发症筛查计划。（四）儿童意外伤害病历1.病史记录需客观准确，详细记录受伤时间、地点、原因、现场环境、受伤经过、现场处理方式，避免主观臆断；怀疑存在家暴、虐童情况的，需客观记录家属表述与体征不符的细节，及时按规定上报相关部门。2.体格检查需全面排查损伤部位，详