无犯罪记录证明申请表(样表)

无犯罪记录证明申请表(样表)【申请表编号】：□□□□□□□□□□□□□□□□□编号生成规则：由受理申请的公安机关业务系统自动生成，编码规则为“6位受理地行政区划代码+4位受理年份+2位业务类型代码（WZ代表无犯罪记录查询业务）+6位顺序流水号”，申请人无需自行填写该栏内容，线下窗口申请的由窗口受理民警在接收材料时统一编号，线上申请的由系统自动赋号。【受理单位】：__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）公安局（分局）__________派出所（出入境管理支队/大队）填写说明：申请人需严格按照属地管辖原则准确选择对应受理单位，管辖规则具体为：中国公民申请查询本人犯罪记录的，可选择户籍地公安派出所申请，户籍地与居住地不一致且持有居住地公安机关签发的有效期内居住证的，也可选择居住地公安派出所申请；中国公民因办理出境入境相关事务申请的，可选择居住地或出入境口岸所在地县级以上公安机关出入境管理部门申请；港澳台居民申请查询在大陆（内地）居住期间犯罪记录的，由居住地县级以上公安机关出入境管理部门受理；外国人申请查询在中国境内停留居留期间犯罪记录的，由居住地或最后停留地县级以上公安机关出入境管理部门受理；单位申请查询本单位人员犯罪记录的，由单位所在地公安派出所受理。填写时需明确到具体科所队名称，不得仅填写“某某市公安局”等笼统表述，避免因管辖不符导致申请被退回。一、申请类别（请在对应类别前“□”内打“√”，申请类别为单选，不得同时勾选多个类别）：□1.中国公民本人申请适用情形：具有中华人民共和国国籍的人员，因法定事由本人到场申请查询本人犯罪记录，含户籍在本地人员、持有本地有效居住证的跨区域流动人员、持有港澳台居民居住证在内地（大陆）定居的港澳台同胞，此类申请参照中国公民本人申请流程办理。□2.单位工作人员招录/岗位准入查询申请适用情形：机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位、村（居）民委员会等合法成立的组织，因招录聘用工作人员、对现有在职人员进行特定岗位资格审查，依据法律、法规、规章明确规定需要核查相关人员犯罪记录的申请。需特别提示：单位仅可查询与本单位存在招录聘用关系、在职在岗关系的人员犯罪记录，不得查询与本单位无劳动人事关系的无关人员信息，不得超出岗位审查需要批量查询人员信息，否则将按照侵犯公民个人信息相关规定追究法律责任。□3.委托代理申请适用情形：申请人因高龄、重病、肢体残疾等身体原因、异地长期居住、境外停留等特殊情况无法亲自到场提交申请，委托具有完全民事行为能力的自然人代为提交申请的情形；其中限制民事行为能力人、无民事行为能力人由其法定监护人代为申请的，参照本类别办理，无需额外出具授权委托书，但需提供监护关系证明材料。□4.涉外人员本人申请适用情形：不具有中华人民共和国国籍的外籍人员（含无国籍人员），因在中国境内办理永久居留、工作许可、第三方国家签证移民等法定事由，申请查询本人在中国境内合法停留居留期间的犯罪记录。□5.其他法定申请情形适用情形：除上述四类情形外，依据法律、法规、规章明确规定可以申请查询犯罪记录的其他情形，选择此类别的需在备注栏明确注明具体法律法规名称、条款内容及申请事由，无明确法律依据的申请不予受理。二、对应申请类别基本信息填报（所有带“*”标识的项目为必填项，不得空缺，填写内容需真实、准确，与有效证件记载一致）（一）选择“中国公民本人申请”类别的，请填写以下信息：*1.姓名：__________填写规范：需与本人有效居民户口簿、居民身份证上登记的法定姓名完全一致，不得使用曾用名、别名、昵称、社交账号名、外文名填写，确有姓名变更记录的，需在后续“曾用名及身份变更记录”栏单独列明；少数民族人员姓名中的间隔符需使用规范全角间隔符“·”，不得使用半角符号、空格或其他特殊字符替代，例如“买买提·吐尔逊”为规范写法，“买买提.吐尔逊”“买买提吐尔逊”均为不规范填写。*2.公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填写规范：需为18位有效居民身份证号码，尾号校验位为X的需使用大写英文字母，不得使用小写x或其他字符替代；持有临时居民身份证的，身份号码与正式居民身份证具有同等效力，如实填写即可；因身份证件遗失正在补领的，可凭公安机关出具的加盖户口专用章的户籍证明记载的身份号码填写。*3.性别：□男□女□其他（未明确标识性别）填写规范：需与居民户口簿、居民身份证登记的性别信息保持一致，不得自行填报与证件登记不符的性别信息。*4.民族：__________填写规范：填写国家正式认定的民族全称，如“汉族”“蒙古族”“维吾尔族”，不得简写为“汉”“蒙”“维”等单字简称，民族成份经法定程序变更的，以公安机关户籍登记的最新民族信息为准。*5.出生日期：______年______月______日填写规范：与居民户口簿、居民身份证登记的出生日期完全一致，统一使用公历纪年填写，不得填写农历日期；年份填写4位完整数字，月、日填写2位数字，不足2位的在数字前补0，例如1990年1月5日出生的，需规范填写为“1990年01月05日”。*6.户籍所在地：__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）__________乡（镇、街道）__________村（社区）__________路（街巷）__________号（小区、楼栋、单元、室号）填写规范：按照最新版居民户口簿登记的户籍地址完整填写，需精确到具体门牌号及室号，不得仅填写到区县或乡镇层级；户籍地址因行政区划调整发生名称变更的，按照最新行政区划标准名称填写，无需填写已废止的旧行政区划名称。*7.现居住地址：__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）__________乡（镇、街道）__________村（社区）__________路（街巷）__________号（小区、楼栋、单元、室号）填写规范：填写申请人当前实际连续居住满6个月以上的固定居住地址，选择在居住地申请的需同时填写本地有效居住证编号：__________；实际居住地址与户籍地址完全一致的，需注明“同户籍地址”，不得空缺该栏内容；居住在单位集体宿舍的，需注明单位全称及宿舍具体位置，不得仅填写单位名称。8.曾用名及身份信息变更记录：__________填写说明：如申请人有过姓名变更、公民身份号码更正、民族成份变更、出生日期更正、户籍迁移跨省（区、市）等户籍信息变动记录的，需在此栏逐一列明变更前的信息内容、变更时间、作出变更决定的公安机关名称，确保公安机关查询范围覆盖申请人所有曾用身份、原户籍所在地对应的相关记录，避免出现查询遗漏；无相关变更记录的，直接填写“无”即可。9.联系方式：*本人有效手机号码：__________固定联系电话（选填）：__________电子邮箱（选填）：__________填写规范：手机号码需为申请人本人实际使用的可正常接收短信的国内手机号，用于接收受理通知、审核结果提醒、电子证明送达验证码等信息，不得填写亲属、朋友等他人的手机号码；申请人长期在境外停留的，可同时填写境外有效联系电话，并注明对应国家/地区的电话区号。*10.有效身份证件信息：证件类型（勾选）：□居民身份证□临时居民身份证□港澳台居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证证件编号：__________证件有效期截止日期：______年______月______日填写规范：需与申请时现场出示的有效身份证件完全一致，证件已超过有效期的需先到公安机关换领有效证件再提交申请；持港澳台居民居住证申请的人员，需同时填写所持港澳居民来往内地通行证或台湾居民来往大陆通行证号码作为补充信息，便于跨区域数据比对。（二）选择“单位工作人员招录/岗位准入查询申请”类别的，请填写以下信息：*1.申请单位基础资质信息（1）单位全称：__________填写规范：与单位营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、机关单位成立批复等合法资质文件上登记的单位名称完全一致，不得使用简称、内部俗称、对外宣传用名。（2）统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填写规范：填写18位有效统一社会信用代码，与资质证书记载内容完全一致；党政机关暂无统一社会信用代码的，填写组织机构代码或单位成立批复文件编号，并在备注栏注明情况。（3）单位注册地址：__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）__________路__________号填写规范：与资质证书登记的注册地址一致，精确到具体门牌号。（4）单位实际办公地址：__________填写规范：填写单位当前实际开展经营、办公活动的固定地址，实际办公地址与注册地址一致的注明“同注册地址”即可。（5）单位法定代表人/主要负责人信息：姓名__________职务__________有效身份证件号码__________联系电话__________（6）单位指定经办人信息：*姓名__________*公民身份号码__________*所在部门及职务__________*本人联系电话__________*单位授权有效期：______年______月______日至______年______月______日填写说明：经办人需为申请单位正式在职工作人员，持有单位出具的加盖单位公章及法定代表人签字的授权委托书，申请时需出示本人有效身份证件及加盖单位公章的单位资质文件复印件；临时聘用人员、劳务派遣人员不得作为单位经办人提交查询申请。*2.申请查询对象信息（同一单位一次申请查询3人及以上的，可另行附人员清单作为申请表附件，清单需加盖单位公章，每个查询对象的信息需单独列明，不得遗漏）（1）查询对象姓名：__________公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（2）查询对象与申请单位的关系（勾选）：□拟招录聘用人员（已进入背景审查环节）□现有在职在岗人员（岗位调整需进行资格审查）□其他：__________（需注明具体关系，不得查询与单位无劳动人事关系的无关人员）（3）查询事由的法律依据：__________填写规范：需准确列明规定相关岗位必须具备无犯罪记录条件的具体法律、法规、规章全称及对应条款内容，例如“根据《中华人民共和国公务员法》第二十六条规定，因犯罪受过刑事处罚的人员不得录用为公务员”“根据《保安服务管理条例》第十七条规定，曾因故意犯罪被刑事处罚的人员不得担任保安员”，不得仅以“单位内部管理规定”“岗位工作需要”作为申请依据，无明确法律法规依据的单位申请公安机关不予受理。（4）申请查询的时间范围：从______年______月______日至______年______月______日填写说明：单位查询犯罪记录的范围一般为查询对象年满14周岁至申请当日的时间段，特殊岗位对从业经历年限有明确要求的，可按规定确定具体查询时间跨度，但不得随意缩小或扩大查询范围。（三）选择“委托代理申请”类别的，除需根据被代理人的身份（中国公民/涉外人员）填写前述对应类别的基本信息外，还需填写以下代理人及委托信息：*1.代理人基础信息：姓名__________有效身份证件类型及号码__________与被代理人关系（勾选）：□配偶□父母□子女□其他近亲属（祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、孙子女、外孙子女）□执业律师□其他委托代理人：__________本人联系电话__________现居住地址__________*2.授权委托事项说明（勾选）：□代为提交无犯罪记录证明申请材料、签署相关申请文书□代为补充提交申请所需的佐证材料、配合公安机关核实相关信息□代为领取无犯罪记录证明纸质文书及相关通知文件□其他授权事项：__________填写说明：普通民事委托申请的，需提供经被代理人签字（按捺指印）确认的授权委托书原件，授权委托书需明确载明委托事项、委托权限、委托期限；被代理人为未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力成年人的，由其法定监护人代为申请，无需出具授权委托书，但需提供出生医学证明、居民户口簿、监护关系公证书、人民法院指定监护人的生效裁判文书等能够证明监护关系的有效材料原件及复印件；执业律师受当事人委托代为申请的，需同时提供本人律师执业证书、律师事务所出具的加盖公章的调查函，不得仅以当事人签字的授权委托书作为申请依据；被代理人因在监狱服刑、重症住院等特殊情况无法签字出具授权委托书的，可由被代理人所在监所、治疗医院出具相关证明材料，代理人凭证明材料提交申请；申请人身处境外的，其出具的授权委托书需经我国驻当地使领馆认证，或者经当地合法公证机构公证后附具有翻译资质机构出具的中文译本，未经认证或公证的境外形成的授权委托书不予认可。*3.委托有效期限：______年______月______日至______年______月______日填写说明：单次委托的有效期限最长不得超过30日，超过期限的授权委托书自动失效，代理人需重新取得授权后方可代办相关业务。（四）选择“涉外人员本人申请”类别的，请填写以下信息：*1.护照/国际旅行证件记载的外文姓名：__________（使用申请人国籍国官方语言文字填写，使用拉丁字母的需严格按照证件记载的大小写拼写规范填写，不得自行简化或更改拼写）*2.中文姓名（以有效证件登记为准）：__________填写规范：以申请人所持有效签证、停留居留证件、外国人永久居留身份证上登记的中文姓名为准，无正式中文姓名的填写“无”，不得自行音译填写中文姓名。*3.国籍/所属地区：__________填写规范：填写申请人所持有效护照对应的主权国家全称，无国籍人员填写“无国籍”，不得填写国家简称、地区代称或非官方认可的政权名称。*4.性别：□男□女*5.出生日期：______年______月______日填写规范：按照申请人有效护照上记载的出生日期，统一转换为公历纪年填写，不得使用其他历法纪年填写。*6.有效入境证件信息：证件类型（勾选）：□普通护照□外交护照□公务护照□外国人永久居留身份证□联合国通行证□其他国际旅行证件：__________证件号码：__________证件有效期截止日期：______年______月______日*7.本次入境相关信息：入境日期：______年______月______日入境口岸名称：__________本次入境后准予停留/居留的截止期限：______年______月______日签证/停留居留许可号码：__________签证/停留居留许可签发机关：__________*8.在中国境内累计合法停留/居留时长：共______年______个月，其中在申请受理地累计停留时长：______年______个月填写说明：外籍人员申请出具无犯罪记录证明的，原则上需在申请前连续在华合法居留满6个月，短期旅游、探亲单次停留不满6个月的，除有特殊法定事由外不予受理；持有外国人永久居留身份证的人员不受该时长限制，可参照中国公民流程申请；申请人每次离境超过30日的，离境期间不计入在华停留时长，需分段计算。*9.在中国境内的固定居住地址：__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）__________详细地址*10.身份信息变动记录：包括曾用名、原国籍信息、曾持有的入境证件号码、入境记录变动等情况：__________无相关记录的填写“无”。*11.联系方式：境内有效手机号码__________境外联系电话（选填）__________电子邮箱（选填）__________*12.申请查询的时间范围：______年______月______日（申请人首次持合法有效证件入境中国的日期）至______年______月______日（申请当日）填写说明：涉外人员申请无犯罪记录证明的，查询范围仅覆盖其持合法有效证件在中国境内停留居留的期间，申请人在境外的犯罪记录不属于中国公安机关查询职责范围，不予出具相关证明内容。三、申请事由及证明用途（请在对应事由前“□”内打“√”，可根据实际情况多选，但需对应用途提供相关佐证材料）*1.□升学考试、入学资格审查具体用途说明：__________（需注明报考院校名称、考试类型、专业类别，例如“报考2024年国家统一法律职业资格考试”“报考中国人民公安大学公安专业本科批次”）需提供的佐证材料：准考证、院校报考通知、官方考试公告等能够证明相关事项确需提供无犯罪记录证明的材料。*2.□服现役、应征入伍、军队文职人员招录政治考核具体用途说明：__________（需注明应征单位、兵员类型、岗位类别，例如“应征中国人民解放军陆军2024年度夏季现役士兵”“报考国防科技大学2024年度军队文职人员岗位”）需提供的佐证材料：兵役机关、军队招录单位出具的政治考核通知、调档函等正式文件。*3.□就业岗位准入资格审查需明确具体从业领域，严格限定于法律、法规、规章规定要求从业主体具备无犯罪记录条件的岗位范畴，具体勾选对应领域：□公务员、参照公务员法管理事业单位工作人员招录□人民警察、警务辅助人员、专职安保人员招录□检察官、法官、律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者执业准入□中小学及幼儿园教师、校车驾驶员、校外培训机构从业人员资质审查□注册会计师、注册税务师、审计人员、司法鉴定人员执业准入□医师、护士、药师、精神卫生从业人员等医疗卫生行业特定岗位资质审查□证券、银行、保险等金融行业涉及资金安全、客户信息安全的特定岗位从业人员准入□邮政、快递等寄递行业安全查验岗位从业人员准入□文物保护、危险化学品管理、民用航空、铁路运输、城市轨道交通等公共安全领域特定岗位从业人员准入□社区矫正机构、社会福利机构工作人员招录□其他法定就业准入岗位：__________（需注明对应法律法规依据及岗位名称）具体用途说明：__________（需注明招录/聘用单位全称、具体岗位名称）需提供的佐证材料：单位出具的录用考察通知、官方发布的招聘公告（需明确载明岗位需提供无犯罪记录证明的要求）。*4.□出境办理签证、永久居留、移民、留学等涉外事务具体用途说明：__________（需注明前往国家/地区、申请事项类型，例如“申请加拿大联邦技术移民永久居留签证”“办理西班牙工作类居留许可”“申请澳大利亚高等教育学生签证”）需提供的佐证材料：目的地国家驻华使领馆出具的要求提供无犯罪记录证明的正式通知、移民申请表格、签证申请材料清单等；外文材料需同时提供经具备合法翻译资质的机构加盖翻译专用章的中文译本，翻译件需注明翻译机构名称、翻译人姓名、翻译日期及翻译机构资质信息。*5.□办理涉及国家秘密、公共安全等特定活动的准入手续具体用途说明：__________（需注明活动主办单位、活动内容、参与身份，例如“参与某涉密国防科研项目辅助协作工作”“参与2024年某大型国际体育赛事安保志愿服务工作”）需提供的佐证材料：活动主办单位出具的人员审查通知、涉密项目参与审批正式文件。*6.□办理公证事务具体用途说明：__________（需注明公证机构名称、公证事项类型，例如“在某市公证处办理涉外移民类亲属关系公证，需附无犯罪记录证明材料”）需提供的佐证材料：公证机构出具的公证申请受理通知书。*7.□其他法定事由具体用途说明：__________需明确注明对应的法律、法规、规章名称及具体条款依据，不得将非法定事由纳入申请范围。特别提示：根据《公安机关办理犯罪记录查询工作规定》，个人因办理个体工商户注册、普通家政服务入职、普通民营企业非涉密非法定准入岗位入职、非公共领域志愿者报名等无法律法规明确要求的事项申请查询犯罪记录的，公安机关不予受理，相关用人单位不得违反规定要求从业人员额外提供无犯罪记录证明，增加群众办事负担。四、查询范围及内容确认（申请人需仔细阅读以下内容，确认无误后签字）1.本次申请查询的犯罪记录法定范围，是指公安机关依托全国犯罪记录信息系统、档案系统记录保存的，由人民法院作出生效裁判文书确认申请人构成犯罪的相关记录，具体包括：被判处管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、死刑的主刑记录；被单处罚金、剥夺政治权利、没收财产、驱逐出境的附加刑记录；被人民法院依法认定构成犯罪但免予刑事处罚的记录。2.以下记录不属于法定犯罪记录范畴，不在本次查询结果出具范围内：因违反治安管理、交通管理、市场监管等行政法律法规受到行政处罚、行政强制的记录，包括治安拘留、罚款、警告、社区戒毒、强制隔离戒毒、交通违法记分等；因涉嫌违法犯罪被采取拘传、取保候审、监视居住、刑事拘留、逮捕等刑事强制措施，但最终被人民法院依法判决无罪、人民检察院作出法定不起诉决定、公安机关依法作出撤案处理的记录；未成年人犯罪时不满十八周岁，被判处五年有期徒刑以下刑罚，且依法予以封存的犯罪记录（国家司法机关因办案需要或者有关单位根据国家规定进行查询的除外，此类查询需提供单位出具的正式公函，查询获取的信息需严格保密）；民事纠纷记录、信访记录、失信被执行人记录、一般违法记录等不属于人民法院生效定罪裁判的其他记录。3.申请人确认已明晰犯罪记录的法定边界，知晓公安机关出具的为“无犯罪记录证明”，而非“无违法犯罪记录证明”，不对行政违法记录及其他非犯罪记录承担证明责任。本次申请查询的时间跨度为：从______年______月______日至______年______月______日；查询地域范围为：□全国范围（中国公民本人申请默认选择该选项）□特定地域范围：__________（涉外人员、单位申请有特殊需求的可勾选，需注明具体地域范围）。4.申请人确认知晓，因犯罪记录信息系统数据同步存在合理时间差，对于查询申请提交前3个工作日内人民法院刚作出生效有罪判决、尚未完成数据同步的记录，待数据更新后可按程序申请重新核实，公安机关不承担因数据同步合理时间差导致的证明时效偏差责任；境外形成的犯罪记录不属于中国公安机关查询范围，相关记录需申请人通过司法协助、所在国公证认证等法定渠道获取。五、申请人承诺请申请人仔细阅读以下承诺条款，确认所有内容知悉理解后在对应位置签字、盖章：1.本人（本单位）承诺所填报的所有信息真实、准确、完整，提交的所有申请材料均为合法有效的原件或与原件完全一致的复印件，不存在伪造、变造、篡改材料、冒用他人身份信息、隐瞒真实情况、提供虚假证明等情形。2.本人（本单位）承诺申请出具无犯罪记录证明的用途完全符合法律法规规定，严格按照填报的证明用途使用所获取的无犯罪记录证明文书，不涂改、转借、转让、倒卖证明文书，不利用证明文书从事诈骗、虚构资质等违法违规活动，不损害国家利益、社会公共利益或其他公民、组织的合法权益。3.本人（本单位）已准确知晓犯罪记录的法定定义、查询范围、证明效力，知晓无犯罪记录证明仅对查询范围内人民法院生效裁判确认的犯罪记录情况作出说明，不涵盖非犯罪类记录，不对查询范围外的记录情况承担证明责任。4.单位申请人承诺，安排专人负责查询申请及结果保管工作，仅将查询结果用于申请时载明的岗位资格审查用途，严格保护查询对象的个人隐私，不对外泄露、传播查询获取的个人信息，不将查询结果用于与岗位审查无关的商业推广、人员筛选等其他用途。5.本人（本单位）明确知晓，如存在提供虚假申请材料骗取无犯罪记录证明、违规使用证明文书、泄露他人个人信息等行为，将承担相应法律责任：包括但不限于被公安机关按照《中华人民共和国治安管理处罚法》相关规定予以拘留、罚款的治安处罚；构成伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，侵犯公民个人信息罪等刑事犯罪的，依法被追究刑事责任；相关失信行为信息将被纳入公共信用信息平台，按照规定实施联合信用惩戒。个人申请人签字（按捺右手食指指印）：__________日期：______年______月______日单位申请人加盖单位公章：__________法定代表人/主要负责人签字：__________日期：______年______月______日委托代理人签字（按捺右手食指指印）：__________日期：______年______月______日（签字说明：所有签字需使用黑色签字笔由本人当面签署，不得由他人代签；无书写能力的申请人可由其监护人或无利害关系的见证人代签，由申请人本人按捺指印确认，代签人需注明“代签人：XXX，与申请人关系：XXX”）六、公安机关受理审核及办理情况（本栏由受理公安机关工作人员填写，申请人无需填写）1.材料初审情况初审民警接收申请材料日期：______年______月______日申请材料核对情况（在核对结果前“□”打“√”）：□申请人/经办人身份信息核验一致，所持证件真实有效□申请事由属于法定受理范围，符合本单位管辖规定□申请材料齐全，表格填写内容完整规范□委托代理申请的，代理人身份、委托手续、监护关系证明材料符合规定□单位申请的，单位资质、经办人授权、查询事由依据符合规定□存在不符合受理条件的情形：__________（需注明具体问题，如“申请事由无明确法律法规依据”“不属于本单位管辖范围”“材料缺失需补正，补正内容为：__________”）初审意见：□予以受理□不予受理□告知申请人补正全部所需材料后重新申请初审民警签字：__________民警警号：__________日期：______年______月______日（工作要求：对于材料不全的申请，应当场一次性告知申请人需要补正的全部材料内容，出具加盖单位公章的《补正材料告知书》；对于决定不予受理的申请，应当场出具《不予受理通知书》，注明不予受理的法定理由及申请人享有的行政复议、行政诉讼权利，不得无理由拒收申请材料）2.查询复核情况复核民警接收初审材料日期：______年______月______日查询实施情况：□通过全国犯罪记录信息系统查询□通过本地公安历史档案核查□跨区域协查（协查单位：__________，协查复函接收日期：______年______月______日）查询结果初步核实：□经查询，申请人在确定的查询时间范围内无犯罪记录□经查询，申请人在查询时间范围内有犯罪记录，具体记录内容为：__________（需逐一列明作出生效裁判的人民法院名称、裁判日期、案号、认定罪名、判处刑罚种类等核心信息）□因申请人身份信息存疑、跨区域协查尚未反馈等原因需要延长办理时限，延长时限______个工作日复核意见：□查询结果真实准确，符合出具证明条件□查询结果存疑，需进一步开展核查□存在依法不予出具证明的情形：__________（如申请人正在因涉嫌犯罪被立案调查、被判处刑罚正在服刑等）复核民警签字：__________民警警号：__________日期：______年______月______日3.审批情况科所队负责人审批意见：□同意出具无犯罪记录证明/载明犯罪记录情况的证明□不予出具证明，按规定向申请人书面说明理由□退回补充核查相关信息审批人签字：__________职务：__________日期：______年______月______日4.证明出具及送达情况出具证明文书编号：__________证明核心内容：□无犯罪记录□有犯罪记录（记录内容与复核阶段记载一致）送达方式：□申请人/委托代理人现场领取，领取人签字确认：__________领取日期：______年______月______日□邮政特快专递邮寄送达，邮寄单号：__________收件地址：__________寄发日期：______年______月______日□政务服务平台电子送达，证明文件发送至申请人预留的手机号/电子邮箱：__________发送日期：______年______月______日卷宗归档情况：□申请材料、审核流程记录、证明存根、送达回证等材料已全部整理归档，归档卷宗编号：__________归档人签字：__________归档日期：______年______月______日备注栏：__________（需注明办理过程中的特殊情况，如申请人异议处理、协查特殊情况、证明补办记录等）【填写及办理注意事项】1.填写工具要求：线下填写纸质申请表需使用黑色签字笔或钢笔，字迹清晰可辨，不得使用圆珠笔、铅笔、红色墨水笔填写；线上通过政务服务平台填写电子申请表的，需按照系统提示逐项填报，上传的材料扫描件需清晰完整、文字可识别，不得上传模糊、歪斜、经过修图篡改的材料图片。2.办理时限要求：公安机关受理