神经外科颅内脓肿诊疗常规

神经外科颅内脓肿诊疗常规化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿者称为颅内脓肿。脓肿的细菌来源可来自相邻近结构的感染灶、远隔部位的感染病灶或通过开放性颅脑损伤直接进入颅内，颅内脓肿形成的病理学分几个阶段，临床上各个阶段相互衔接，难以明确划分。一般来说病人具有三类症状：急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。由于脓肿发生的部位不同，临床上称之不同部位的脓肿。（一）硬膜外脓肿脓液积聚在硬膜与颅骨之间的潜在间隙内，多由邻近组织的感染直接侵入而形成。见于：颅骨骨髓炎、黄色肉芽肿、中耳炎及头皮外伤。病原菌常见于金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌及需氧性链球菌。【诊断依据】1、临床表现(1)临床上多有较明确的局部炎症病灶；(2)有头痛、发热及轻度全身感染症状；(3)出现局部症状：如神经功能障碍；癱痫发作，感觉、运动障碍等。2、辅助检查(1)实验室检查：周围白细胞数升高或正常，血沉常常增快。(2)影像学检查：1)头颅X线片：可见部分原发性疾病，颅骨骨质破坏。2)CT:脓肿表现为凸透镜样的肿块，肿块内为等密度影，而周围相对增强。3)MRI：脓肿为梭形异常信号区：在T1加权像上病变信号介于脑组织与脑脊液之间。在T2加权像上病变信号髙于脑组织。【鉴别诊断】急性硬膜外血肿：有明确的头部外伤史、病情发展快、出现相应的颅内压增高和局灶性症状、体征明确。X线拍片多可发现颅骨骨折。CT示肿物为高密度影像。【治疗原则】1、抗炎治疗选择敏感的抗生素。2、手术治疗开颅切除脓肿；清除脓液、炎症肿块及部分炎症颅骨。（二）硬膜下脓肿化脓性感染发生在硬膜下间隙，脓液呈局限性积聚，多由鼻窦炎、中耳炎、感染逆性扩散及开颅手术后、外伤后感染引起，也可由血行播散感染引起，最多见的微生物是需氧或厌氧链球菌，也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。多数合并有硬膜外脓肿。【诊断依据】1、临床表现(1)有明确的炎症病史。(2)表现为头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜剌激症状，严重者可有嗜睡；昏迷。(3)局灶性症状：癲痫发作，一侧肢体瘫痪，言语障碍，颈部强直，布氏征或克氏征阳性。2、辅助检查(1)实验室检查：①血周围的白细胞数增高；②血培养可呈阳性结果。(2)影像学检查：头部CT显示低密度半月形或凸透镜状的液体聚集，增强后脓肿内膜呈增高信号，灰、白质交界发生了移位。MRI显示加权像上典型的硬膜下脓肿表现为低信号，T2加权像上则表现为高信号。(3)腰椎穿刺：因颅内压高，多不主张做。【鉴别诊断】与慢性硬膜下血肿相鉴别，该例多有头部外伤史、老年人多见、病史长、有局灶性症状和体征、无炎症病史及感染中毒症状。【治疗原则】1、对症治疗对于出现神志障碍者及癲痫发作患者，应保持呼吸道通畅及抗癫痫治疗。2、手术治疗(1)脓肿穿剌，引流；(2)开颅脓肿清除。3、抗炎治疗应用敏感抗生素治疗6周以上。（三）脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织内，引起局限性炎症，脓液积聚在脑实质内。临床上出现颅内压增高及局灶性症状。多见于头部外伤、邻近组织感染及远隔部位的感染直接或血性播散，进入脑组织内。病原菌：见于厌氧菌所致，如厌氧链球菌（消化道链球菌）、拟杆菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎球菌等。因感染源不同，脑脓肿位置不同。1、额叶脑脓肿发生在额叶，位于额叶底前部脑组织内脓肿。多见于额窦及筛窦部的炎症、外伤，直接播散或远隔感染部位的血性播散。病原菌见于链球菌、肺炎球菌及原发病灶菌等。【诊断依据】（1）临床表现1)有原发性感染病史或局灶性感染病史；2)近期有发热、头痛、全身不适的症状。3)颅内压增高症状：头痛，持续性，阵发性加重，伴恶心，呕吐，视乳头水肿。4)局灶性体征：性格改变、表情淡漠、记忆力减退、对侧肢体偏瘫、运动性失语、局限性或全身性癲痫发作。（2）辅助检查1)实验室检查：①周围血象，白细胞数增高；②血培养，有时可呈阳性。2)影像学检查：Ⅰ、头颅CT可见脑组织内大片低密度区，可有不全环形增高区，中线移位。注药后，肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。Ⅱ、MRI显示几加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】（1）脑胶质细胞瘤有局灶性症状及颅内压增高症状；无感染病史。CT显示肿物呈不规则的低密度或混杂密度影，边缘不清，增强后肿物实质内或有或无强化改变。（2）脑转移瘤见于肿瘤晚期病人或高龄病人，未找到原发病灶者。CT显示颅内单发或多发性占位病灶，组织水肿明显，注药后瘤体增强。【治疗原则】（1）一般治疗1)抗炎治疗：选择一些病原菌敏感药物；2)降颅内压治疗。（2）手术治疗1)脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。2)脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿剌未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。2、颞叶脑脓肿发生于颞叶脑组织内炎症，脓液在脑实质内积聚形成脓肿。见于口腔、中耳等头面部的炎症，直接或逆行性感染，也可见于远隔部位的血播散性感染。其中，变形杆菌或链球菌多为致病菌，也可见其他菌类。【诊断依据】（1）临床表现1)有局部感染病灶或有炎症感染病史；2)近期有发热，头痛，全身不适症状；3)颅内压增高症状：头痛、持续性，阵发性加重现象，伴恶心、呕吐、视神经盘水肿；4)局灶性症状：①癫痫发作，颞叶钩回发作性癲痫;②位于主半球者有语言障碍：感觉性，命名性或混合性失语;③一侧肢体无力或不完全性瘫痪；④视野障碍：同向性偏盲。（2）辅助检查1)实验室检查：同额叶脑脓肿。2)影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】（1）一般治疗1)抗炎治疗：选择病原菌敏感药物；2)降颅压治疗。（2）手术治疗1)脑胺肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。2)脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。3、顶叶脑脓肿发生于顶叶脑组织内的炎症，脓液积聚在脑内。多因脓毒血症或远处感染经血行播散到脑内、致病菌多和原发病菌相同或为混合菌致病。【诊断依据】（1）临床表现1)有原发病灶感染史；2)近期出现头痛、发热、恶心、全身不适症状；3)有颅内压增高症状：头痛，持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐、视乳头水肿；4)局灶性症状：对侧肢体不全瘫，有浅感觉障碍。失读、失写、失认，计算不能。可出现感觉性癲痫发作。（2）辅助检查1)实验室检查：同额叶脑脓肿。2)影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】（1）一般治疗1)抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；2)降颅压治疗。（2）手术治疗1)脑脓肿穿剌：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。2)脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿剌未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。4、小脑脓肿化脓性细菌侵入小脑内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿。多见于中耳炎，直接侵入或血性播散所致，致病菌多为变形杆菌或链球菌或混合感染。【诊断依据】（1）临床表现1)有原发性感染病灶（中耳炎、乳突炎）或远隔部位的感染病史；2)近期有发热，头痛、恶心及全身不适病史；3)颅内压增高：病人头痛，持续性伴阵发性加重，恶心、呕吐、视乳头水肿，颈部僵硬。4)局灶性症状：两眼球有水平性震颤。肢体共济失调。强迫头位，脑膜刺激征阳性。严重者出现枕大孔疝。（2）辅助检查1)实验室检查：Ⅰ、周围血象，血细胞数增高；Ⅱ、血培养，有时可呈阳性。2)影像学检查：Ⅰ、头颅CT可见小脑内大片低密度区，可有不全环形增高区。中线移位。增强扫描显示肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。Ⅱ、MRI：T1加权像上脓肿周围