颈丛神经阻滞麻醉

颈丛神经阻滞麻醉（一）解剖颈神经丛由C1－4脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，并形成一系列的环，称为颈神经丛。颈神经丛分浅丛和深丛：浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。（二）操作要点1、穿刺点定位（1）深丛C2穿刺点在乳突下约1.5cm、向后约1cm处，相当于下颌骨水平；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点，相当于舌骨水平；C3穿刺点在C2-4连线的中点。（2）浅丛在C4穿刺点。2、操作程序（1）深丛阻滞传统的颈深丛阻滞为三点法颈前阻滞。麻醉医师立于穿刺侧；患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；可在肩背部垫一薄枕便于暴露颌部穿刺部位。用记号笔将C2、C3、C4各点标记清楚；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2-3cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍远离骨质避免损伤骨膜。左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回吸，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞，C3横突较深，若穿刺深度超过3.5cm仍未抵达横突，应退针至皮下改变穿刺针的方向重新穿刺。操作要点包括针头触及横突感觉明显、患者述有异感、回吸无血液和脑脊液。改良一点法颈丛阻滞：选C4一点深丛加浅丛阻滞。根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。甲状腺手术可选C2、C3、C4三点深丛阻滞或改良C4一点深丛加浅丛阻滞；下颌区手术选同侧C2，深丛加浅丛阻滞；锁骨区手术选C4深丛加浅丛阻滞；深丛各点注局麻药3-5ml。若同时选择三点，则各点取最小剂量。总量不宜超过10ml。若选一点阻滞，则可注入6-8ml。甲状腺上极有喉上神经支配，可同时行喉上神经阻滞。（2）浅丛阻滞浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹(将胸锁乳突肌提起便于操作)分别向头端及尾端各注入局麻药4-5ml)，单侧总量不超过10ml。3、局麻药0.375%罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。l%利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0.375%罗哌卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。（三）适应证与禁忌证1.适应证颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨瘘等皮肤及皮下浅表手术。2.禁忌证呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。（四）主要意外与并发症由于颈丛神经的深丛分支与舌咽神经、迷走神经、颈部交感神经节的节后纤维有错综复杂的网状联系，故在阻滞深丛的同时可能出现上述其他神经阻滞出现的并发症1、全脊麻（1）原因局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散、颈脊神经广泛阻滞。（2）症状注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心脏骤停。（3）处理立即面罩下加压供氧或紧急气管插管，人工通气；支持循环、补液、血管活性药物的使用。（4）预防注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液同流；密切观察意识变化和监测生命体征。2、局麻药中毒（1）原因最主要的原因为局麻药误注入血管，血液中局麻药浓度骤然升高所致。其次为局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围，导致吸收后出现症状。（2）症状立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。（3）处理①立即停止局麻药物的应用；②面罩加压供氧；③抗惊厥：硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止，若仍然控制不了惊厥，可静脉使用快速短效肌松剂如琥珀酰胆碱60-80mg静脉注射完成气管插管；④支持循环：补液、血管活性药物的应用。（4）预防注药前、中、后应回抽注射器，注意有无血液回流；严格掌握局麻药的浓度和剂量。3、霍纳综合征（1）原因穿刺点定位过低，导致颈交感神经节阻滞，出现同侧头、面、颈部血管扩张。（2）症状同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。（3）预防处理一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失。强凋准确的C4定位(相当于舌骨水平)可以减少此并发症的发生。4、声音嘶哑发生声音嘶哑的主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞，表现为声嘶或失音。5、呼吸困难发生的原因主要为膈神经被阻滞。临床表现为腹式呼吸受限，因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；若施行双侧阻滞，则会出现严重的呼吸困难。临床强调双侧颈丛阻滞时，尤应防止此并发症，尤其是双侧深丛阻滞的原因即在于此。6、心动过速、血压升高局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。心动过速是由于迷走神经遭阻滞、交感神经相对兴奋所致。所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。（五）注意事项1、麻醉前准备好麻醉机、急救药品；开放静脉通道；实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和