医保定点机构自查整改指引课件

医保基金监管专题培训医保定点机构自查整改指引政策依据·违规识别·自查操作·整改闭环汇报时间：2026年01监管形势

与政策依据认清高压态势与法规框架02常见

违规问题

识别逐类对照医疗机构与药店红线03自查自纠

操作实务掌握步骤、台账与报告报送04整改闭环

与从宽激励落实整改并把握自查从轻窗口医保基金监管培训·合规自查课程导览全课共四章，沿「形势→问题→实务→整改」完成学习路径。监管形势与政策依据医保基金是人民群众的看病钱、救命钱01医保定点机构自查整改指引自查整改的法定依据自查整改的核心依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》，违规行为分两类，边界必须记清。壹一般违规日常操作高频风险点分解住院、挂床住院过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费串换药品耗材与诊疗项目为转卖药品提供便利将不属于医保支付范围的费用纳入结算贰欺诈骗保性质严重、从严处理诱导、协助他人冒名或虚假就医购药伪造变造医学文书虚构医药服务项目自查的重点，就是判断日常操作有没有踩到这些红线。医保基金监管培训·合规自查04/30医保定点机构自查整改指引实施细则自2026年4月施行审议通过2026年2月12日国家医保局局务会议审议通过正式施行2026年4月1日起细则明确骗保认定情形壹以说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，引导他人冒名或虚假就医购药贰明知他人以骗保为目的，仍协助其冒名或虚假就医购药叁组织他人利用医保骗保购买药品耗材后非法收购销售肆将非医药费用或非定点机构的医药费用纳入医保结算伍将已结算的医药费用再次纳入结算过去模糊的操作边界被进一步写清，是本次自查整改最新的对照标尺。医保基金监管培训·合规自查05/30医保定点机构自查整改指引五年行动计划划定监管目标2030年目标建成宽严相济、标本兼治、全方位多层次立体化的医保基金监管体系贰两个全覆盖十五五期间现场检查全覆盖全国所有定点医药机构国家飞行检查每年覆盖所有省份5年覆盖所有地级市检查不再是偶发动作，而是未来五年持续推进的常态安排与其被动等检查，不如提前自查整改医保基金监管培训·合规自查06/30医保定点机构自查整改指引2026年自查的时间节点壹完成时限2026年4月底前完成自查整改，5月起进入抽查复查。贰倒查范围2024.1.1—2025.12.31两年间医保基金使用情况。叁覆盖对象定点医院、定点门诊、定点村所、社区卫生服务中心、定点零售药店。肆零报告义务未发现违规问题，也必须报送加盖单位印章的零报告。无问题≠不报送无论规模大小、是否发现问题，均须在时限内走完自查流程并留下书面记录。医保基金监管培训·合规自查07/30医保定点机构自查整改指引自查从轻与检查从重检查从重以下情形将面临更严格的监管处置自查不认真、走过场、无成效或弄虚作假不定期专项检查并从重处理反复动员仍未自查到位公开曝光，并与纪检监察机关信息贯通自查从轻主动作为即可争取宽严相济的空间主动发现主动退回主动整改有机会获得从宽处理自查不是额外负担，而是监管高压下最值得认真完成的一次自我体检。医保基金监管培训·宽严相济政策解读08/30常见违规问题识别对照清单逐项核对，不留死角02医保定点机构自查整改指引医疗机构常见违规八大类2024至2026年国家医保局典型问题清单，将定点医疗机构违规归纳为

八大类。01虚构服务编造未实际开展的诊疗项目并申报结算。02重复收费同一项目拆解后多次计费。03串换收费用可报销项目名称替代实际不可报销项目。04超标准收费超出政府定价或规定频次收取费用。05过度诊疗无临床必要的检查、治疗与用药。06伪造文书篡改病历、处方等医学凭证以套取基金。07虚假住院诱导参保人挂床、低标准入院。08违规纳入结算将非医保目录项目强行套用医保支付。自查时，把每一笔诊疗与收费逐一对照上述八类，判断是否存在类似操作。医保基金监管培训·合规自查10/30医保定点机构自查整改指引虚构服务与串换收费壹虚构服务无实际手术或治疗，虚列项目、虚计费用口腔种植牙、正畸等美容项目串换为医保治疗项目精神医学虚构病情与诊疗记录贰串换收费低价项目按高价结算床位费普通床位

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层流床位检验费床旁血糖检测

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高价电脑血糖监测两类问题共同特征：结算名称与实际服务不符对照诊疗记录即可发现，是自查中最易识别的违规点。医保基金监管培训·合规自查11/30医保定点机构自查整改指引重复收费与超标准收费重复收费已含在项目内的过程性操作，被拆出再收一次。01介入手术、骨折固定术→重复收取耗材或配套操作费02增强扫描→重复收取平扫费03护理与康复训练→内涵重合项目重复计费超标准收费未按计价单位收，或超出标准加收。01胰岛素泵、动态血糖监测→未按计价单位收费02多部位检查→未执行减收规定03无相关场所→仍收取监护费用两类问题均发生在收费环节，须对照价格项目与计价单位逐项核查。医保基金监管培训·合规自查12/30医保定点机构自查整改指引过度诊疗与伪造文书过度诊疗诊疗行为类·隐蔽性强典型特征：无指征批量检查、特殊检查常规化、无适应症泛化检查住院患者无指征批量查甲状腺、性腺激素全套为异性患者开具性别专属检验项目伪造文书病历资料类·直接造假典型特征：伪造病历、冒签文书，直接改变诊疗事实伪造病历冒签文书虚增服务频次伪造用药与监护时长记录前者加重基金支出与患者负担，后者直接改变诊疗事实——均为医保监管重点打击对象。医保基金监管培训·合规自查13/30医保定点机构自查整改指引虚假住院与违规纳入结算虚假及诱导住院以免费体检、返利、免费接送诱导轻症患者住院；夸大病情误导住院；挂床、冒名顶替、虚构住院事实。违规纳入结算把美容修复类非医保项目、不符合限定支付条件的康复项目纳入基金支付。曝光案例·内蒙古自治区人民医院82

项查出问题3466.7

万元违法违规金额0

元自查退回金额自查严重不到位、屡查屡犯的典型，机构应引以为戒。医保基金监管培训·合规自查14/30医保定点机构自查整改指引药店诱导与套刷行为核心定性表面是销售，实质是套取基金属监管数据筛查重点医保基金监管培训·零售药店违规行为（一）15/30壹诱导虚假购药以返现、赠礼诱导空刷医保凭证，无真实售药，骗取基金支付。贰套刷额度留存空刷凭证套取统筹额度存入会员账号，年底突击刷卡，转至次年使用。医保定点机构自查整改指引药店串换与冒名购药串换项目与药品实际销售化妆品、保健品或米面粮油、口罩、酒精等生活日用品时，串换为医保目录内药品申请医保支付；或把医保基金不予支付的药品串换成可支付药品。协助冒名购药购药审核不严，为女性结算男科用药、为男性结算妇科用药、为成年人结算儿科用药，助长冒名购药或倒卖医保药品。两类问题共同点结算信息与真实交易不符，须在收银审核环节严加把关。医保基金监管培训·合规自查16/30医保定点机构自查整改指引回流药品与追溯码管理两类违规行为

违规认定回流销售非正规途径购入回流药品后二次销售，扰乱市场并可能危害健康。倒卖医保药品明知参保人或中间商购药用于倒卖，仍售药并申请医保支付。追溯码管理违规

采集上传追溯码采集不合规门诊须按要求采集、上传药品追溯码，部分机构未执行。珠海2026年曝光案例违规行为→处理结果中药饮片串换为小柴胡颗粒并上传追溯码→暂停服务协议3个月未按要求采集核验上传追溯码→暂停协议1个月医保基金监管培训·合规自查17/30自查自纠操作实务业务涉及则自查到位03医保定点机构自查整改指引自查的三支柱框架自查来源虽多——国家清单、地区细化清单、疑点数据，但可归为三大支柱。壹制度内部医保管理制度是否完善，工作人员是否清楚政策与操作流程。贰收费核查有无超标准收费、重复收费、分解收费。叁进销存药品耗材进、销、存记录真实完整，追溯码采集正常，并与医保报销数据一致。三支柱即机构自查的基本地图。医保基金监管培训·合规自查19/30医保定点机构自查整改指引组织部署与责任分工壹一把手负责主要负责人亲自部署、亲自过问、亲自协调，制定切实可行的实施方案。贰清单拆解到岗医保办牵头，财务、信息、医务、药房等部门共同参与，把问题清单逐条拆解到具体岗位，确保每一条都有专人核对。叁先学后查组织相关人员认真学习问题清单及相关政策要求，克服侥幸心理。医保基金监管培训·合规自查20/30医保定点机构自查整改指引逐项核对与问题台账排查原则业务涉及则自查到位，不留死角核对动作1清单问题逐项核对，不漏一项2诊疗行为、诊疗费用逐条分析3发现问题一一对应到结算清单具体明细三张清单问题清单清单·一责任清单清单·二整改清单清单·三追问根源管理原因、政策理解不足，还是项目内涵理解偏差同步处置及时退回违规基金，消除违规后果医保基金监管培训·合规自查21/30医保定点机构自查整改指引报告编写与材料报送壹报告四要件学习情况政策法规学习培训记录自查问题清单逐条列明核查发现的问题退款凭证违规费用退还的凭证材料完善内控制度堵塞漏洞的整改制度成果贰报送要求限期报送·加盖公章截止日期前，将报告+问题汇总表+结算清单明细表加盖公章后，按管辖范围报送指定医保行政部门零报告义务未发现违规问题，也须报送加盖印章的零报告材料完整与及时，直接关系到医保部门对机构自查态度的认定。医保基金监管培训·合规自查22/30整改闭环与从宽激励自查从轻、检查从重04医保定点机构自查整改指引立行立改与长效机制立行立改，从重追责自查发现的问题必须立即整改；隐瞒不报、虚假整改、敷衍应付的，依法从重处理并公开曝光。整改不止于退钱退回资金只是起点，关键是同步完善风险防控机制：定人指定专人定期检查医保合规培训政策理解不到位的，组织培训吃透政策拦截事前事中提醒收费系统加入事前事中提醒收费时自动提示项目标准报销时自动核验材料齐全把违规挡在发生之前医保基金监管培训·合规自查24/30医保定点机构自查整改指引主动退回的从宽条件免罚前提须在医保部门发现线索之前完成自查整改主动自查自纠及时纠正退回全部基金损失未造成不良社会影响满足上述条件——自查涉及的金额不予行政处罚分层从宽门槛情形一·主动自查主动自查发现违规基金

10万元以下并及时退回约谈负责人即可情形二·初次违法初次违法·两年内首次发生基金损失

5000元以下

且及时退回从宽处理自查越早，退回越彻底，从宽空间越大医保基金监管培训·合规自查25/30医保定点机构自查整改指引拒不改正的从严处置宽严分界，在于机构是否真正动起来。损失基金≥1.5%1.5~2倍罚款处损失金额1.5倍以上2倍以下罚款拒不改正的，暂停相关责任部门

6个月以上1年以下医保基金使用医药服务骗取基金≥1.5%4~5倍罚款处骗取金额4倍以上5倍以下罚款由医保经办机构解除服务协议性质恶劣、拒不改正、屡查屡犯、对抗执法的，依法从严处理。医保基金监管培训·合规自查26/30医保定点机构自查整改指引把自查转化为常态合规全程可溯药品追溯码、处方点评模型推广，用药行为全程可溯精准预警超量开药、违规处方被精准预警模型筛查DRG/DIP付费下，高套病组、分解住院、低标入院有专属模型筛查结论先行：监管只会越来越细、越来越准最稳妥的选择不是事后补救，而是把自查固化为常态机制——定期对照清单检视、及时退回、及时修正，让合规经营成为日常习惯。医保基金监管培训·合规自查27/30医保定点机构自查整改指引迎接抽查复查的迎检准备自