医护培训脑卒中病人护理专题培训课件

护理专题培训脑卒中病人护理专题培训识别·评估·规范·防控·康复汇报人护理部日期2026年10月培训导览01认识脑卒中疾病分型、临床表现与救治时间窗02护理评估要点意识、神经功能与吞咽风险评估03急性期护理规范体位、气道、血压与用药管理04并发症防控误吸、压疮、深静脉血栓的预防05康复与延续护理功能训练与出院健康指导认识脑卒中时间就是大脑分型、表现与救治时间窗01脑卒中的定义与主要分型脑卒中是指急性脑血管循环障碍引起的局灶性神经功能缺损，具有发病急、致残率高、复发率高的特点，是临床护理的重点病种。对比维度缺血性脑卒中出血性脑卒中常见病因动脉粥样硬化、心源性栓塞高血压、动脉瘤破裂起病特点多在安静或睡眠中起病多在活动中突发常见表现偏瘫、失语、口角歪斜剧烈头痛、呕吐、意识障碍护理侧重尽早溶栓、保障脑灌注控制血压、警惕再出血临床护理需先明确分型，再确定

血压管理

与体位要求。危险因素与高危人群识别梳理可控与不可控危险因素，明确护理健康宣教的干预抓手识别危险因素，聚焦可干预环节，让护理健康宣教有的放矢。不可干预因素2类固有特征年龄增长、男性、卒中家族史既往病史既往卒中或短暂性脑缺血发作史可干预因素4类高血压最重要的可控危险因素代谢异常糖尿病、血脂异常、心房颤动生活嗜好吸烟、长期大量饮酒生活方式肥胖、缺乏体力活动、高盐饮食快速识别与典型临床表现中风120口诀识别看一张脸是否不对称查两只胳膊是否单侧无力听言语是否清晰BEFAST快速筛查B平衡E眼睛视物异常F面部歪斜发现上述表现立即启动卒中绿色通道，记录

发病时间

，这是决定治疗方案的关键信息。早识别是争取卒中救治时间的前提，落实快速识别方法是抢救第一步。典型临床表现突发

一侧肢体无力

或麻木口角歪斜

、言语含糊或失语单眼或双眼

视物模糊

、视野缺损眩晕伴

行走不稳

、共济失调突发

剧烈头痛

伴呕吐、意识障碍VS救治时间窗与绿色通道配合时间窗内识别、绿色通道响应，是卒中救治的黄金法则关键时间窗静脉溶栓通常为发病

4.5小时

内血管内取栓通常为发病

6小时

内，部分经评估可延长时间窗计算以最后正常时间为起点绿色通道流程预检分诊识别优先就诊头颅影像与血液标本快速完成检查与采集评估合格启动溶栓或取栓护理评估要点评估是护理第一步意识、神经与吞咽评估02意识与生命体征评估格拉斯哥昏迷评分要点4分睁眼反应5分语言反应6分运动反应3–15分总分区间分值越低意识障碍越重预警提示：患者出现意识由清醒转为嗜睡或烦躁、瞳孔不等大、呼吸节律改变，须立即报告医师，警惕脑水肿或再出血。监测内容与频率急性期每

1至2小时

观察意识、瞳孔、生命体征重点记录血压、心率、呼吸节律与血氧饱和度注意体温变化，发热提示感染或中枢性高热瞳孔与神经功能评估瞳孔观察、肌力分级与NIHSS评估要点瞳孔观察警惕脑疝风险，动态对比是核心采用

NIHSS量表

量化评分，每次与上次对比，动态下降提示病情进展瞳孔观察观察双侧瞳孔大小、形状、对光反射灵敏度一侧瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝风险观察需固定光源与体位，便于前后对比肌力分级分级表现0级肌肉无收缩1级可见肌肉收缩，无关节活动2级可在床面平移，不能抗重力3级可抗重力抬起，不能抗阻力4级可抗部分阻力5级正常肌力吞咽功能评估与进食决策将吞咽评估作为误吸防控的第一道关口，未经评估不得进食评估时机入院24小时内

完成初步吞咽筛查首次进食、饮水前

必须评估病情变化后

需重新评估1准备与饮水患者端坐位，饮温水

30毫升2观察反应观察所需时间与呛咳情况3判断结果一次饮完无呛咳为正常分次饮完无呛咳为可疑出现呛咳为异常评估异常者暂禁食跌倒、压疮与血栓风险评估评估工具评估内容高风险提示Morse跌倒评分跌倒史、步态、辅助器具、用药评分越高跌倒风险越大Braden压疮评分感知、潮湿、活动、mobility、营养、摩擦力分值越低压疮风险越高Caprini血栓评分年龄、手术、活动能力、基础疾病评分越高血栓风险越大落实要点入院8小时内完成首次评估，病情变化时复评评分结果直接对应护理措施，如床栏使用、减压床垫、早期活动写入护理记录，评估结果与措施实现可追溯急性期护理规范规范操作守住生命线体位、气道与用药管理03体位管理与良肢位摆放分型体位要求缺血性脑卒中平卧或床头稍抬高，保障脑灌注出血性脑卒中床头抬高

15至30度，利于静脉回流、降低颅内压意识障碍或呕吐者取侧卧位或头偏向一侧良肢位摆放患侧上肢肩关节下垫软枕，防止肩关节下坠患侧下肢外侧垫枕，避免髋外旋足部足底放置足托，预防足下垂落实要点每

2小时

协助翻身翻身时避免拖拽翻身前后观察意识、瞳孔与呼吸变化体位变化后注意血压波动，避免体位性低血压气道与氧疗管理保持气道通畅头偏向一侧，及时清除口腔分泌物舌后坠者放置口咽通气道意识障碍伴呼吸衰竭者配合建立人工气道氧疗管理监测血氧饱和度，维持在

94%以上一般给予鼻导管吸氧，避免长时间高浓度吸氧观察呼吸频率、节律、深度及有无三凹征吸痰与观察按需吸痰，每次吸引时间不超过

15秒吸痰前后给予高浓度氧，观察面色与血氧变化记录痰液颜色、量、性状，为感染判断提供依据血压与血糖管理血血压管理溶栓前血压拟行静脉溶栓者，控制在

185/110毫米汞柱

以下未溶栓患者血压过高时遵医嘱谨慎降压，避免骤降降压监测密切监测，防止

脑灌注不足核心阈值糖血糖管理入院即测血糖急性期

定时监测避免高血糖加重脑损伤，也须

警惕低血糖胰岛素用药按医嘱调整，记录血糖变化曲线监测要点护护理提示血压测量固定体位、肢体与血压计异常波动剧烈波动或持续升高，立即报告医师用药记录与血压对应，便于方案调整执行规范溶栓用药护理与出血观察严密观察是溶栓安全的核心保障溶栓前核对3项时间窗核对发病时间是否在时间窗内禁忌证核对有无活动性出血、近期手术、严重高血压等禁忌证实验室检查核查凝血功能、血小板结果输注管理3项剂量与速度严格按医嘱剂量与速度输注，使用输液泵控制持续监测输注期间持续心电监护与血压监测穿刺保护避免同侧肢体反复穿刺，减少出血风险静脉通路与出入量管理静脉通路管理3项优先选择健侧肢体建立通路溶栓、抗凝患者尽量避免深静脉穿刺定期检查穿刺点，观察红肿、渗液与渗血出入量管理3项准确记录每小时尿量与24小时出入量关注尿量减少、眼窝凹陷等容量不足表现记录呕吐、腹泻等额外丢失量脱水剂使用观察3项使用甘露醇时观察尿量与电解质变化注意快速滴注要求，避免药液外渗观察有无脱水过度表现，如血压下降、皮肤弹性差并发症防控预防胜于处置误吸、压疮与血栓防控04误吸与肺部感染防控进食环节是最可控的防线进食环节管理4项进食前确认吞咽评估结果取坐位或床头抬高不低于30度小口进食，每口量适中，确认咽下后再喂下一口进食后保持坐位或半卧位30分钟口腔与管道护理3项每日口腔护理2至3次，减少口腔定植菌鼻饲者每次喂养前确认胃管位置与残留量鼻饲后抬高床头，避免立即翻身感染预警监测体温、痰液性状、肺部听诊出现发热、咳嗽加重、血氧下降及时报告压力性损伤预防减压与皮肤观察是核心手段减压措施4项翻身频次依Braden评分确定，一般每2小时一次减压用具使用减压床垫、软枕分散压力避免剪切力避免拖、拉、拽等剪切力动作床头抬高角度不宜过大，减少骶尾部剪切力皮肤护理3项清洁干燥保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单失禁护理大小便失禁者及时清洁，使用皮肤保护剂禁止按摩禁止按摩已发红的骨隆突部位重点观察部位骶尾部、足跟、肩胛部、枕部、耳廓每班交接时共同查看皮肤情况并记录深静脉血栓预防早期活动是最经济的预防手段，踝泵运动与穿戴梯度压力袜是基础基础与物理预防4项早期活动病情允许时尽早床上活动，指导踝泵运动体位管理抬高患肢，避免膝下垫枕压迫腘窝机械预防遵医嘱使用梯度压力袜或间歇充气加压装置饮水充足保证充足饮水，避免血液浓缩药物预防观察3项规范用药遵医嘱使用抗凝药物，注意给药时间准确出血监测观察穿刺点、牙龈、皮肤有无出血倾向用药禁忌用药期间避免同时进行肌肉注射血栓预警单侧肢体突然肿胀、疼痛、皮温升高出现胸闷、气促、血氧下降，警惕肺栓塞，立即报告并制动泌尿系感染与便秘防控泌尿系感染防控严格掌握导尿指征尽量选择间歇导尿每日会阴护理保持尿道口清洁注意集尿袋位置保持低于膀胱水平，防止尿液反流评估后尽早拔管鼓励自行排尿便秘防控增加膳食纤维与水分摄入能进食者优先经口指导腹部按摩顺时针按摩，促进肠蠕动养成定时排便习惯必要时遵医嘱使用缓泻剂避免用力排便防止颅内压升高应激性溃疡观察观察胃液、呕吐物及大便颜色警惕黑便关注全身表现有无上腹不适、面色苍白、血压下降康复与延续护理康复从床边开始功能训练与出院指导05早期康复介入时机与原则“康复不是出院后的事，而是从床边就开始”早期、循序、多学科协作，让康复贯穿护理全程介入时机早期生命体征平稳、神经功能不再恶化后尽早开始时间窗一般于发病后24至48小时启动床边康复评估暂缓病情进展期暂缓，避免加重脑负担康复原则循序渐进从被动活动过渡到主动训练个体化依神经功能缺损程度制定方案多学科医师、护士、康复治疗师、营养师共同参与护士的角色融入护理将康复理念融入日常护理，如良肢位摆放、床上变换体位督促协助协助并督促患者完成训练计划记录反馈记录训练完成情况与耐受程度，反馈给康复团队肢体功能与吞咽语言训练肢体功能训练体位良肢位摆放贯穿全天，定时更换体位活动度被动关节活动每日

2次，保持关节活动度渐进由卧床到坐位、由坐到站的渐进训练代偿鼓励健侧带动患侧完成日常生活动作吞咽功能训练刺激空咽训练、冰刺激咽部摄食练习小口喝水，控制进食速度专注训练时保持注意力集中，避免交谈语言功能训练进阶从单字、单词开始，逐步过渡到短句命名利用图片、实物辅助命名训练倾听耐心倾听，给予充分回应时间，避免打断训练中出现面色改变、头晕、心慌应立即停止并休息。心理护理与家属参与情绪识别观察观察情绪低落、兴趣减退、失眠、拒绝训练等表现抑郁卒中后抑郁常见，需及时评估并报告医师失语失语患者情绪表达困难，注意非语言信号沟通技巧指令语速放缓，一次只给一个指令鼓励多用鼓励性语言，肯定每一点进步尊严尊重患者尊严，护理操作注意遮挡与告知家属参与培训培训家属掌握良肢位摆放、协助翻身、喂食技巧预期讲解疾病特点与康复预期，避免过高或过低期待自护提醒家属关注自身身心状态，避免照护耗竭出院指导与延续护理