DSA全脑血管造影术教材教学课件

住院医师规范化培训DSA全脑血管造影术教材教学课件诊断脑血管病的金标准2026年10月课程导览01认识DSA金标准定位与技术原理基础02指征与准备适应证禁忌证边界与术前把关03操作流程规范从穿刺置鞘到各血管造影04并发症防控三大类并发症识别与处理05能力内化规范意识养成与临床实践CHAPTERSECTION01认识DSA读懂金标准，从原理开始从技术原理到临床价值，建立DSA认知基础数字减影，只留血管DSA的本质，是用计算机把骨骼和软组织"减掉"，只留下血管把骨骼和软组织"减掉"，只留下血管什么是DSA全称与结合全称数字减影血管造影，是电子计算机技术与X线血管造影相结合的产物经数字化减影处理，消除骨骼、软组织等重叠结构阴影，仅保留造影剂充盈的血管影像技术脉络起源与演进1927年，葡萄牙医生EgasMoniz首次在人体成功实施脑血管造影20世纪80年代，DSA作为继CT之后的新技术出现，逐步发展为经皮动脉插管脑血管造影术为什么是金标准不可替代的价值可动态观察脑血流与侧支循环，并可同期完成介入治疗，这是其他检查手段无法替代的价值金标准为何不可替代CTA与MRA解决了"看得见"，DSA解决的是"看得清、看得动、治得了"DSA之所以不可替代，在于它不仅是动态显示，更能同步完成介入治疗DSA·CTA·MRA关键维度对比对比维度DSACTAMRA有创性有创，需动脉穿刺无创无创血流观察动脉期至静脉窦期动态显示以静态为主以静态为主侧支循环可充分显示显示有限显示有限同期治疗可同步完成介入治疗不可不可影像分期依次为

动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期，DSA可完整呈现这一动态过程设备与常用介入器材设备构成与性能3项系统组成包括X线发生装置、平板探测器、高压注射器、图像处理工作站及防护设备空间分辨率应不低于3.5lp每毫米，灰度等级不低于14位，保证脑穿支动脉清晰显示高压注射器流速范围约0.5至20毫升每秒，压力控制不超过600磅每平方英寸，减少对比剂外渗风险机架形式2项单C型臂每次仅显示一个角度双C型臂可正侧位同时显影，对复杂动脉瘤、动静脉畸形的多角度观察优势明显常用器材2项器材清单血管鞘、导丝、造影导管、穿刺针、扩张器、三通阀、Y形阀及加压输液装置操作原则脑血管造影常用5F造影导管（Headhunter、Simmon导管），操作遵循轻柔推进、避免暴力CHAPTERSECTION02指征与准备该做与不该做，先想清楚适应证、禁忌证与术前准备的关键把关八类情形该考虑造影适应证的核心，是回答"这个病人的脑血管，必须看清楚吗"第2条与第3条是介入手术的路径基础，直接决定治疗策略是否可行01诊断性指征怀疑血管本身病变·病因排查怀疑血管本身病变，或寻找脑血管病病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血的病因检查了解颅内占位病变血供与邻近血管关系及某些肿瘤定型4项诊断性情况血管·病因·出血·肿瘤诊断评估02治疗相关指征术前评估·血管内治疗头面部富血性肿瘤术前检查，了解血供情况实施血管介入或手术前，明确血管病变与周围解剖关系急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗头面部及颅内血管性疾病治疗后的复查4项治疗相关情况术前·介入·溶栓·复查治疗决策禁忌边界要分清禁忌证的价值不在于说"不"，而在于提示先纠正、再评估禁忌证的价值不在于说"不"——先纠正、再评估，个体化权衡风险与获益方为处置之道禁忌情形与处置5项碘造影剂过敏或不能耐受考虑替代检查，或脱敏后使用非碘造影剂介入器材过敏更换器材，必要时放弃操作穿刺点局部感染控制感染后再评估并发脑疝属禁忌，不宜操作严重心、肝、肾功能不全个体化评估风险与获益需谨慎权衡的指标4项血小板低于

50×10⁹/L血肌酐高于

250μmol/L未控制的严重高血压生命体征难以维持需谨慎权衡特殊情况：多方讨论+充分知情同意+个体化处理术前评估与知情同意掌握一般情况详细采集现病史与既往史，重点关注有无

造影剂过敏史完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂及心电图检查已有血管超声、经颅多普勒或CTA结果者，可初步判断责任血管，术中着重观察术前查体不可省触摸股动脉与足背动脉搏动，异常者建议完善下肢血管超声或CTA拟行桡动脉穿刺者，必须行桡动脉触诊与

Allen试验术前神经系统查体是术后对比判断神经功能变化的基准知情同意告知检查必要性、简要操作过程、术中配合要点、可能出现的不适感与并发症及处理方案取得患者或家属同意后签署知情同意书药物调整与风险分层抗凝药物调整华法林一般术前

5天左右

停用，使国际标准化比值降至

1.5以下血栓栓塞高风险者，用

低分子肝素或普通肝素

过渡治疗是否停药须做

个体化风险与获益评估二甲双胍调整肾功能正常者：造影前不必停用，造影后停用

2至3天，复查肾功能正常后继续肾功能异常者：造影前

2天

暂时停用，之后继续停药

2至3天肾功能风险分层可采用

Mehran评分

模型识别高危患者高危因素：慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、高龄、大剂量使用造影剂CHAPTERSECTION03操作流程规范每一步都有规范可循从穿刺置鞘到各血管造影的完整流程一针穿刺的规范要领以股动脉首选为基础，明确穿刺定位细节，遵循Seldinger技术四步流程，并警惕置管过程中的异常阻力。路入路选择股动脉更安全、便于操作，一般选右侧桡·肱桡动脉、肱动脉为备选入路麻醉意识清楚选局麻，不清、躁动选全麻位穿刺定位穿刺点腹股沟韧带下方1至1.5厘米夹角穿刺针与皮肤成30至45度固定动脉两指夹持法，指尖触觉敏感度高于指腹序Seldinger技术四步穿刺穿透前壁见搏动性喷血后停止进针导丝插入导丝，退出穿刺针送鞘沿导丝送入带鞘芯的动脉鞘退芯置管成功后退出鞘芯与导丝警阻力即警报回血弱少针尖或在静脉内或内膜下，应调整位置而非强行送导丝导丝受阻须撤出导丝重新调整，必要时透视下注入少量造影剂确认位置肝素化与弓上造影抗凝与弓上评估是安全前提全身肝素化3步即刻首剂推注置鞘成功后即刻肝素化，首次静脉推注3000至5000单位，按每公斤体重70单位计算分时追加剂量1小时后给半量，2小时后加四分之一量，此后每小时追加前次剂量的半量持续滴注防栓导管内通过加压输液器持续滴注肝素生理盐水，防止导管内血栓形成主动脉弓造影4项导管到位造影泥鳅导丝引导猪尾导管送至升主动脉远端，撤出导丝后行左前斜位造影参考参数流速20毫升每秒、总量30毫升、压力600磅观察重点有无发育异常；左锁骨下、左颈总、无名动脉开口有无狭窄或闭塞；双侧椎动脉是否对称、有无狭窄或血液反流路线图预判弓上评估是后续选择性插管的路线图，约两成人群存在主动脉弓变异，需提前预判四根血管如何依次造影全脑血管造影须覆盖主动脉弓及全部头颈部血管，包括双侧颈内动脉、双侧椎动脉，特殊病例需加做双侧颈外动脉选择性插管顺序颈总动脉造影，明确分叉部与颈内、颈外动脉关系颈内动脉造影，观察颅内段及分支椎动脉造影，观察椎基底动脉系统导管深度红线颈内动脉造影，导管头端不应超过第二颈椎水平椎动脉造影，导管进入即可，不应过深，尽量缩短停留时间导管贴壁过紧时，禁止高压注射，以免造成血管夹层影像采集常规正侧位，复杂部位加照斜位颅内动脉瘤，加照30度左前斜加20度头位辅助技术三维旋转采集，辅助病变检出路图技术，辅助超选术后六到八小时关键期穿刺点处理撤出导管时用手固定动脉鞘，防止脱出压迫止血须缓慢松手，确认无出血及皮下血肿后以无菌敷料覆盖、弹力绷带加压包扎加压包扎6至8小时，平卧、穿刺侧下肢制动约24小时；桡动脉入路一般每2小时松解一次水化促排鼓励多饮水促进造影剂排泄，4小时内约1000毫升，24小时总量约2500毫升，以温水为宜尿量减少者应及时复查肾功能观察要点·生命体征监测血压、脉搏、尿量及生命体征观察要点·穿刺点与神经症状观察穿刺点有无渗血、肿胀、疼痛及穿刺侧下肢肤色、皮温与足背动脉搏动关注头晕、头痛、恶心呕吐及失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状，异常立即报告CHAPTERSECTION04并发症防控识别得早，处理得当穿刺、血管、造影剂三类并发症的应对穿刺相关并发症处理大多数血管造影并发症与穿刺操作有关，而多数穿刺并发症可以靠规范压迫避免穿刺操作是血管造影中最易发生并发症的环节，规范压迫是防控的核心手段。01穿刺点并发症腹股沟血肿最常见的穿刺点并发症，与压迫方法不当、时间不足、过早负重有关。小血肿可自行吸收；大血肿先行局部湿热敷，引起血液循环障碍时需行血肿清除术。02穿刺点并发症假性动脉瘤与动静脉瘘假性动脉瘤表现为局部搏动性肿块，可超声引导下压迫或注射凝血酶，无效者置入弹簧圈或外科修补。动静脉瘘可触及震颤、闻及连续性血管杂音，首选压迫非手术疗法，必要时修补缝合动静脉壁。03严重并发症腹膜后血肿穿刺点过高越过腹股沟韧带所致，属严重并发症，可致失血性休克。中下腹及盆腔CT可确诊；处理上积极补足血容量、输血，请血管外科寻找出血点。0.5%熟练造影医师的操作并发症发生率约0.5%左右，规范操作是关键。血管与神经并发症01模块一动脉夹层造影可见内膜片、双腔征，多因暴力插管或导管头顶壁所致轻度可观察，多数数小时至数天自行愈合；管腔血流明显受影响者需植入支架覆盖破口02模块二血管痉挛多见于导管导丝刺激，持续时间过长可致脑缺血预防：严格控制导管深度迅速拔管等待缓解；严重者动脉内注射罂粟碱，静脉持续滴注尼莫地平，同时全身肝素化03模块三短暂性脑缺血发作与脑梗死术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞均可致病术前充分肝素化、操作轻柔、严格排空管道内空气；避免对重度狭窄或高危斑块强行通过一旦发生栓塞事件，根据情况行局部溶栓或取栓治疗04模块四皮质盲双眼视力丧失而瞳孔对光反射正常，可伴头痛、遗忘预后良好，积极治疗后数小时至数天可完全恢复造影剂过敏分级应对过敏反应处理的关键，是先分级、再用药，而不是一律观察按分级匹配用药：轻度抗组胺、中度糖皮质激素、重度肾上腺素轻度皮疹、瘙痒—抗组胺药，如苯海拉明1%至3%中度喉头水肿、支气管痉挛—糖皮质激素，地塞米松10毫克静推0.1%至0.5%重度过敏性休克—立即肾上腺素0.5毫克皮下注射，配合心肺复苏0.01%至0.05%术前准备过敏史询问术前应详细询问过敏史，有过敏史者可术前静脉注射地塞米松5至10毫克。器械药品术前备齐抢救器械与药品须术前备齐到位。造影剂肾病与迷走反射肾造影剂肾病高危因素慢性肾功能不全约占九成，其余包括糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、高龄及大剂量使用造影剂预防措施选用等渗或低渗造影剂、减少用量、稀释造影剂、静脉水化严重患者可于术前数小时及术后安排透析术后表现血尿、蛋白尿、少尿、肌酐升高，需定期监测肾功能与尿常规迷拔鞘相关迷走反射诱因与表现拔鞘管及压迫时疼痛刺激诱发，表现为心率减慢、血压迅速下降、面色苍白、出冷汗预防拔管前维持有效循环血容量，拔管动作轻快、压迫适度，充分完全局部麻醉处理首选静推阿托品，同时适当补充血容量，必要时使用多巴胺预防优先于补救一个熟练造影医师的并发症发生率约0.5%，这个数字靠的不是运气，而是流程三道防线贯穿术前·术中·术后，以确定性流程压缩每一处风险窗口第一道防线·术前PRE-PROCEDURE严格掌握适应证与禁忌证，不做无指征的造影识别高危患者：肾功能不全、糖尿病、对比剂过敏史、凝血异常充分水化，合理调整抗凝药与二甲双胍第二道防线·术中全程肝素化，加压冲洗，严格排空管道内空气导丝在前、轻柔推进，遇阻力即停、即查、即调整严守导管深度红线，避免贴壁高压注射第三道防线·术后规范的压迫止血与制动，足时的观察与记录足量饮水促排，动态监测肾功能与神经系统症状备好抢救药品与器械，对过敏与迷走反射保持高度警觉CHAPTERSECTION05能力内化把规范变成习惯从课堂知识到临床操作的转化要点关键要点回顾定关于定位DSA是诊断脑血管病的

金标准