2025急诊科癫痫持续状态止惊后查房管理课件

急诊医学·查房专题2025急诊科癫痫持续状态止惊后查房管理止惊·气道·监测·防复发汇报人急诊科·2026年10月课程导览01止惊之后风险并未解除高危窗口识别，建立查房警觉02生命线气道与呼吸管理侧卧位、氧疗与插管指征03序贯用药从静脉到口服维持衔接，避免骤停复发04脑电监测与再发作识别持续监测，识别非惊厥发作05并发症防治与脑保护脑水肿、代谢紊乱与高热06病因排查与复发预防检查路径与长期管理止惊之后：风险并未解除止惊只是抢救的上半场抽搐停止不等于警报解除，真正的管理才刚开始01止惊后死亡率随时间攀升抽搐每多持续一小时，死亡风险成倍上升发作持续时间与死亡率区间对应关系不同时段死亡率下限与上限（%）延迟处理直接影响结局发作持续时间是预后的最重要决定因素之一30分钟以内死亡率

5%-10%30分钟至2小时死亡率

15%-25%2至12小时死亡率

25%-40%超过12小时死亡率

40%-60%止惊成功不等于警报解除抽搐停止只是抢救的上半场，下半场决定最终预后止惊后的每一个管理动作，都指向同一个目标：防止第二次发作与继发脑损伤三类常见认知误区误区一抽搐停止即认为脱离危险，转入常规观察误区二因担心呼吸抑制而减少维持用药，导致再发作误区三意识未恢复仅作被动等待，未启动脑电评估查房三问第一问气道是否安全，分泌物与体位是否到位第二问药物是否完成序贯衔接，有无骤停风险第三问病因是否明确，脑电与影像是否落实生命线：气道与呼吸管理气道是第一生命线侧卧、氧疗、备插管，三步守住呼吸关02侧卧位与氧疗是首要动作气道通畅是止惊后第一位的生命支持维持血氧饱和度≥95%与平均动脉压≥65mmHg，是生命支持的基本底线体位管理4项稳定侧卧位意识不清但呼吸正常者，头部仰起、口部处于低位分泌物自然流出使口腔分泌物与呕吐物自然流出，避免误吸窒息解开衣领与腰带取出假牙与眼镜及时吸净口鼻腔分泌物动作轻柔，避免黏膜损伤氧疗与监测4项鼻导管或面罩吸氧氧流量通常为2至4升每分钟目标维持血氧饱和度不低于95%持续心电监护密切观察呼吸频率、节律、面色与血氧建立两条静脉通路维持平均动脉压不低于65毫米汞柱识别镇静后的呼吸抑制最危险的不是抽搐，而是止惊之后的呼吸变浅苯二氮䓬类与苯巴比妥联用存在呼吸暂停或呼吸浅慢风险，需辅助通气，床旁备好气管插管与吸引设备风险机制2项苯二氮䓬类与苯巴比妥联用，存在呼吸暂停或呼吸浅慢的风险通常需辅助通气，床旁须备好气管插管与吸引设备气道升级指征3项血氧饱和度低于90%或出现呼吸抑制，立即气管插管机械通气呼吸暂停、窒息、误吸风险高者，不等待观察舌后坠、大量分泌物无法清除者，尽早建立人工气道每15分钟评估格拉斯哥昏迷评分；意识未清醒者暂时禁食禁饮；清醒后1小时可少量进温凉流质食物序贯用药：从静脉到口服切勿骤停，序贯衔接静脉到口服的平稳过渡是防复发的关键03止惊后必须完成序贯衔接药物起效的尽头，正是维持治疗的起点一线止惊方案回顾给药条件药物与剂量起效与重复已建立静脉通路地西泮10至20毫克缓慢静推2至5毫克每分钟，5至10分钟未控制可重复无静脉通路咪达唑仑10毫克肌内注射起效快，疗效不亚于静脉给药院前急救地西泮鼻喷雾剂首次1至2支，24小时内不超过2次序贯衔接三步止惊只是起点——发作控制后须立即衔接

序贯维持治疗，防复发、防骤停1步骤01肌注维持发作控制后立即

苯巴比妥15至20毫克/千克肌注维持2步骤02口服药物尽早加用口服抗癫痫药（丙戊酸、左乙拉西坦）3步骤03维持巩固长效药物维持巩固，不可骤停，不可过早停用静脉药物骤停是再发作的头号诱因一次擅自停药，可能把患者推回抽搐的起点维持治疗不是可选项，而是止惊流程的组成部分二线药物如何选苯巴比妥

15至20毫克每千克

静推，目前

证据等级最高合并基础疾病者，丙戊酸钠或拉考沙胺

安全性更优左乙拉西坦

引发严重不良反应的情况较少用药期间监测

血药浓度，避免剂量不足或过量骤停的三重代价发作

复发，重新回到止惊流程起点病情进展为

难治性

阶段，需转入重症监护延长住院时间，增加

脑损伤与并发症

风险脑电监测与再发作识别看不见的发作更危险持续脑电监测，识别非惊厥性发作04两小时内启动持续脑电监测看不见的放电，比看得见的抽搐更危险麻醉治疗阶段，脑电是判断达标与否的唯一客观依据时机要求所有惊厥性癫痫持续状态患者，应在2小时内完成床旁持续脑电监测明确痫性放电类型为全面性或局灶性判断是否存在非惊厥性发作为什么必须监测惊厥性发作演变为非惊厥性发作极为常见，尤其在最初24小时内持续意识改变、复发风险高的危重患者，持续脑电使用显著增加早期发现非惊厥性发作，有助于降低住院死亡率警惕非惊厥性发作与难治阶段意识迟迟不恢复，先想到脑电，而不是继续等待只要抽搐停止后意识仍迟迟不恢复，立即复查脑电，排除非惊厥性发作，而不是继续等待。识别线索抽搐停止后意识持续不恢复或再次模糊出现眼神发直、局部肢体细微抽动、行为异常意识状态波动，无法用镇静药物解释须立即复查脑电，排除非惊厥性发作阶段判定与处置一线、二线药物足量使用后仍持续发作，进入难治性阶段不应留在普通急诊，立即转入重症监护病房麻醉药物持续泵入时，脑电目标为爆发抑制或电静息脑电可表现为爆发抑制、周期性一侧性放电或电静息并发症防治与脑保护脑保护是最终目标脑水肿、代谢紊乱、高热，逐一击破05脑水肿是止惊后的隐形威胁抽搐停了，脑内的水肿才刚刚开始发生机制2项频繁抽搐使脑代谢率骤增、耗氧量上升，诱发脑水肿缺氧与兴奋性毒性物质堆积，加重神经元损伤脱水降颅压4项20%甘露醇250毫升

静脉滴注，或呋塞米静脉推注4至6小时

可重复应用，观察尿量与电解质地塞米松

静脉滴注，减轻炎症反应同步纠正低血糖、低钠血症与酸中毒，维持内环境稳定监测信号3项每

15分钟

评估意识与格拉斯哥评分观察瞳孔大小及对光反射变化出现喷射性呕吐、意识进行性下降须立即报告内环境紊乱与横纹肌溶解肌肉强直的后坐力，落在肾脏和心脏上持续强直拆解代谢内环境，横纹肌溶解直指急性肾损伤，全程须盯紧血钾与肌红蛋白。代谢紊乱清单核心风险乳酸酸中毒血气示pH下降、乳酸升高血糖波动早期升高，后期可能耗竭血钾异常诱发心律失常，低钠低钙加重神经症状药物影响抗癫痫药本身可加重电解质失衡第1环肌细胞破坏肌肉强直持续强直收缩，肌细胞破坏释放肌红蛋白第2环肾脏受累肾小管堵塞肌红蛋白堵塞肾小管，出现肌红蛋白尿第3环急性肾损伤急性肾损伤进展为急性肾损伤，尿量减少、尿色加深第4环监测干预监测干预监测肌酸激酶、尿量、尿色与肾功能，及时补液碱化尿液高热控制与24小时监护清单体温每降一度，脑组织就少一分耗氧降温即脑保护中枢性高热与继发性高热使脑代谢率增高、需氧量增加，加重脑水肿体温超过

38.5摄氏度

时予物理降温，配合退热药物有条件使用冰毯机降温，严密观察热型及持续时间观察降温效果，避免寒战增加耗氧24小时监护清单监测项目频次格拉斯哥昏迷评分每15分钟心电、血氧饱和度持续体温、心率、呼吸、血压每2小时尿量与尿色每小时记录体温超过

38.5摄氏度

时予物理降温，配合退热药物病因排查与复发预防查明病因，方能长治久安检查路径与长期管理，把复发挡在门外06止惊后的辅助检查路径病因不明，就不能说这场抢救已经结束第一层急诊必查急诊必查快速指尖血糖、血常规、电解质、肝肾功能血气分析，重点关注

乳酸与pH值抗癫痫药物血药浓度、心电图排查心源性因素第二层影像学影像学急诊首选

头颅CT，排除脑出血、脑梗死、脑肿瘤病情稳定后完善头颅MRI，弥散加权序列可早期发现缺血性损伤怀疑脑血管病变者，行血管成像检查第三层脑脊液脑脊液发热、脑膜刺激征阳性、疑似中枢感染者先在

降颅压

后谨慎行腰椎穿刺检测脑脊液常规、生化与病原学查明病因才能对症下药每一次持续状态背后，都藏着一个待解的病因21%患儿·34%成人不规范抗癫痫治疗，可导致约发生持续状态病因谱急性病因脑血管病变、中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎、代谢紊乱、中毒药物因素抗癫痫药突然停药、减量或依从性差结构性病变脑肿瘤、遗传代谢病、既往中枢损伤后遗症针对性处理感染与免疫感染性病因尽早抗感染，免疫性病因考虑免疫治疗代谢纠正纠正低血糖、低钠、低钙外科评估结构性病变评估手术指征，药物难治者评估外科治疗方案复核所有患者复核抗癫痫方案，纠正依从性问题把复发挡在门外出院不是终点，规律的每一次服药才是规范用药口服抗癫痫药物平稳过渡，定时定量，绝不擅自减停80%规范用药可使约80%的患者有效控制发作发作记录记录发作时间、持续时长、诱因与表现，形成发作日记，为调整方案提供依据发作日记·调整方案的依据诱因规避避免熬夜、饮酒、感染与情绪剧烈波动，保持规律作息