临床用血审核制度落实情况检查清单

十七、临床用血审核制度落实情况检查清单仅供参考序号检查问题检查方式结果（√/×/不适用）证据来源说明一、组织与制度建设1医疗机构是否已设立临床用血管理委员会或工作组？查阅机构正式文件、会议纪要、组织架构图文件编号/日期/签章2是否已制定并现行有效：血液预订制度？查阅制度文本、版本号、生效日期制度文件3是否已制定并现行有效：血液接收制度？同上同上4是否已制定并现行有效：血液入库制度？同上同上5是否已制定并现行有效：血液储存制度？同上同上6是否已制定并现行有效：血液出库制度？同上同上7是否已制定并现行有效：库存预警制度？同上同上8是否已制定并现行有效：临床合理用血管理制度？同上同上9是否已制定并现行有效：临床用血申请制度？同上同上10是否已制定并现行有效：临床用血审核制度？同上同上11是否已制定并现行有效：临床用血监测制度？同上同上12是否已制定并现行有效：临床用血分析制度？同上同上13是否已制定并现行有效：临床用血评估制度？同上同上14是否已制定并现行有效：临床用血改进制度？同上同上15是否已制定并现行有效：急救用血管理制度？同上同上二、关键环节全程审核与记录16用血申请环节是否纳入审核并全程记录？抽查近3个月用血申请单≥10份，核对记录完整性申请单编号17输血治疗知情同意环节是否纳入审核并全程记录？抽查≥10份知情同意书，核对记录知情同意书编号18适应证判断环节是否纳入审核并全程记录？抽查病历≥10份，查看适应证评估记录病历号19配血环节是否纳入审核并全程记录？抽查配血记录≥10份配血记录单20取血发血环节是否纳入审核并全程记录？抽查发血/取血记录≥10份发血/取血记录单21临床输血环节是否纳入审核并全程记录？抽查输血记录≥10份输血记录单22输血中观察环节是否纳入审核并全程记录？抽查护理记录≥10份护理记录单23输血后管理环节是否纳入审核并全程记录？抽查病历≥10份，查看输血后评估记录病历号24上述所有环节信息是否可追溯？抽查1例患者，从申请到输血后管理追踪其全部记录链条患者病历号三、急救用血管理25是否已制定“特殊情况紧急输血”批准流程？查阅制度文件、流程图制度文件26抽查近6个月急救用血≥5例，是否均按批准流程执行并有记录？抽查急救用血记录急救用血记录单四、血液库存预警机制27是否与血站建立血液库存动态预警机制？查看与血站签订协议、预警系统截图协议/系统截图28当库存紧张时，是否以合适方式提醒临床？查看预警通知记录（短信/系统/公告）≥3次通知记录五、用血量分级审核29同一患者一天申请备血量<800ml：是否由中级及以上医师申请，并由上级医师核准签发？抽查<800ml用血申请单≥5份申请单30同一患者一天申请备血量800–1600ml：是否经上级医师审核、科主任核准签发？抽查800–1600ml申请单≥5份申请单31同一患者一天申请备血量≥1600ml：是否科室主任核准后报医务部门批准？抽查≥1600ml申请单≥3份申请单及医务部门批件六、血液发放与接收审核32发血时是否执行双人核对制度？现场观察发血过程≥3次现场记录33核对内容是否包括：用血者基本信息、血液有效期、配血结果、血袋完整性、血液外观？抽查发血记录≥10份，核对记录项目发血记录单34取血时是否双方共同签字？抽查取血记录≥10份取血记录单35临床科室护士接收血液时是否检查：采血日期、有效期、凝血/溶血/变色/气泡、血袋破损、封口严密性？现场观察接收过程≥3次现场记录36接收时是否核对血袋受血者与供血者信息与交叉配血单一致？抽查接收记录≥10份接收记录单37不符合要求血液是否立即退回血库？查看退回记录≥3份退回记录单七、输血“双人核对制度”38输血前是否由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容？现场观察≥3次现场记录39是否检查血袋破损渗漏、血液颜色正常、制品及装置有效期？现场观察≥3次现场记录40输血时是否两名医护人员到床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病案号、血型？现场观察≥3次现场记录41是否使用符合标准的输血器进行输血？现场观察≥3次现场记录八、输血全过程管理42是否有明文规定的发血到输血结束最长时限？查阅制度文件制度文件43是否制定输血器及血液复温器等设备操作规范？查阅操作规程操作规程44输血过程中是否禁止添加任何药物？现场观察≥3次现场记录45输血中是否监护并记录输血过程？抽查护理记录≥10份护理记录单46输血全过程信息是否及时记入病历？抽查病历≥10份病历九、输血前检测47是否对拟输血患者进行ABO血型检测？抽查检验报告≥10份检验报告48是否进行Rh血型检测？同上同上49是否进行抗体筛查？同上同上50是否进行感染筛查：肝功能？同上同上51是否进行感染筛查：乙肝五项？同上同上52是否进行感染筛查：HCV？同上同上53是否进行感染筛查：HIV？同上同上54是否进行感染筛查：梅毒抗体？同上同上十、输血治疗知情同意55输血前医师是否向患者/近亲属/委托人说明血液成分必要性、风险、利弊及替代办法？抽查病历≥10份，查看记录病历记录56是否签署《输血治疗知情同意书》？抽查知情同意书≥10份知情同意书57知情同意书是否明确其他输血方式可选择信息？同上同上58知情同意书是否归入病历保存？抽查病历≥10份病历59紧急输血无法取得意见时，是否有医疗机构负责人或授权人批准后实施记录？抽查紧急输血病例≥3份病历及批准记录十一、输血治疗病程记录60病程记录是否包括输血原因？抽查病历≥10份病历61是否记录输注成分、血型、数量？同上同上62是否记录输血前评估（实验室+临床）？同上同上63是否记录输注过程观察情况？同上同上64是否记录有无输血不良反应？同上同上65是否记录不良反应处置？同上同上66是否记录输血后评估（实验室+临床）？同上同上67是否记录不同输血方式选择与效果评价？同上同上68手术输血患者：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量是否完整一致？抽查手术病历≥10份病历69手术输血患者：输血量与发血量是否一致？同上同上十二、输血不良反应监测与处置70监测输血的医务人员是否经过输血不良反应识别培训？查看培训记录、考核合格证明≥5人培训档案71是否制定识别输血不良反应的标准？查阅制度文件制度文件72是否制定输血不良反应应急措施？同上同上73发生疑似输血反应时是否立即向输血科和主管医师报告？抽查报告记录≥3例报告记录74出现速发型输血反应症状时（除风疹/循环超负荷外）是否立即停止输血？抽查病历≥3例病历75输血科是否按流程调查不良反应原因？查看输血科调查记录≥3例调查记录76调查是否包括：患者与血袋标签确认？同上同上77调查是否包括：查看床旁和实验室记录？同上同上78调查是否包括：肉眼观察溶血？同上同上79调查是否包括：与输血前标本比较？同上同上80调查是否包括：抗人球蛋白试验、游离胆红素等？同上同上81实验室是否制定并执行其他相关试验标准？查阅实验室SOPSOP文件82输血科是否将试验结果解释并记入病历？抽查病历≥3例病历8