末梢血液循环观察评估与记录

末梢血液循环观察评估与记录观察·评估·识别·记录主讲人：护理部2026年10月课程导览01认知与价值末梢循环概念、生理基础与临床意义02六大观察要点皮温、肤色、毛细血管反应等逐项精讲03异常识别处置血管危象早期信号与应急处理04记录与规范记录要点、频次与护理闭环认知与价值读懂末梢，就是读懂微循环从生理基础到临床意义，建立观察共识01什么是末梢血液循环末梢血液循环，指人体离心脏最远部位的血液灌注状态末梢处于循环通路最远端，血流灌注最易受血压、血管张力与局部压迫影响。常见观察部位手指脚趾口唇耳廓表皮末梢观察无创、无痛、无副作用，可反复进行，是床旁最易获取的循环信息。体循环路径血液由左心室射出，经主动脉及各级分支流至毛细血管，完成物质交换后回流右心房，构成体循环。末梢循环为何关乎安全两类核心人群临床定位末梢血运是评估组织氧供与代谢废物清除效率的核心窗口可早期预警休克、血栓形成、血管痉挛等病理状态涉及心血管内科、血管外科、重症医学、骨科等多学科协作急危重症与休克患者末梢循环变化早于血压下降，观察结果直接关系生命安危。局部手术患者断指再植、皮瓣移植、骨折石膏固定，末梢观察直接影响局部外观与功能恢复，关系远期生活质量。六大观察要点构成评估框架观察要点评估手段核心关注皮肤温度手背触诊、双侧对比患侧低于健侧提示供血差皮肤颜色自然光下视诊、健侧对照苍白为动脉缺血，紫绀为静脉回流受阻毛细血管反应按压甲床或指腹计时正常

1至2秒

恢复红润肿胀情况视诊、按压、周径测量张力性肿胀警惕骨筋膜室综合征动脉搏动触诊桡、尺、足背、胫后动脉减弱或消失提示栓塞或狭窄主观感觉询问麻木、疼痛、温度觉麻木刺痛提示神经受压或缺血六大要点构成末梢循环评估的完整闭环，单项正常不代表整体安全六大观察要点六项指标，一个都不能少皮温、肤色、毛细血管反应、肿胀、搏动、感觉02皮温对比这样做才准确双侧同室温对比是皮温评估的前提规范操作+量化温差，是准确判断皮温变化的关键操作要点用手背轻触皮肤，从肢体近端向远端分段对比双侧肢体须在同一室温下比较，可用皮温计量化观察前避免冷风直吹、避免热水袋直接热敷温差判断患侧皮温低于健侧，说明血液循环差再植术后皮温常低于健肢1至2摄氏度，提示供血障碍皮瓣患者皮温低于正常3至4摄氏度，提示血管危象，须立即报告医师环境要求：室温保持

23至25摄氏度，必要时

60瓦

烤灯照射，灯距

30至40厘米肤色是血流最直观的信号肤色表现淡红色或与周围肤色一致，正常，指腹饱满有弹性苍白、灰白：动脉供血不足，指腹出现空虚感暗红转为暗紫：静脉回流受阻花斑状、大理石纹：严重缺血表现两项操作要点Buerger试验：抬高肢体后苍白、下垂后发绀，提示动脉供血不足观察条件：自然光线充足，必须与健侧对照，避免有色灯光干扰毛细血管充盈时间怎么测测量步骤确认室温适宜，肢体保暖并置于心脏水平位置按压甲床或指腹

1至2秒，形成白斑松开后计时，观察颜色恢复红润的时间重复

2至3次

取平均值，减少误差结果判读成人

不超过2秒

为正常，儿童通常

1秒内超过

3秒

提示微循环障碍，超过

5秒

提示灌注极差老年人可延长至

2至3秒，需结合其他体征综合判断动脉供血不足时反应缓慢；静脉淤血时反应迅速肿胀与指腹张力怎么看张力变化方向可区分动脉缺血与静脉回流障碍指腹张力是判断血运障碍的即时风向标：下降提示动脉缺血，增高提示静脉回流不畅肿胀观察使用卷尺测量患肢周径，固定同一解剖位置标记对比轻压皮肤观察回弹速度，凹陷性水肿提示静脉回流障碍非凹陷性肿胀可能与淋巴回流障碍有关硬性肿胀伴剧痛，须警惕骨筋膜室综合征指腹张力判断正常时指腹饱满而富有弹性动脉供血不足时，指腹张力立即下降，呈现瘪陷静脉回流不畅时，指腹张力增高，肿胀饱满同时检查皮肤完整性，记录溃疡、水疱、坏死灶的大小与渗出性质动脉搏动触诊的四个位置触诊部位解剖位置观察意义桡动脉腕部桡侧，大拇指根部掌面上肢末梢供血参考尺动脉腕部尺侧与桡动脉共同评估掌部灌注足背动脉踝关节前方，拇长肌腱与趾长肌腱之间下肢末梢供血主要参考胫后动脉内踝后下方凹陷处足底供血参考搏动减弱或消失提示动脉栓塞或狭窄；双侧不对称需警惕近端血管病变感觉与运动功能评估分层检查式：先辨感觉异常类型，再判运动功能分级套状分布感觉异常呈

套状分布

多与包扎过紧或缺血有关，呈

神经走向分布

多与神经因素相关感觉功能评估4项麻木、刺痛常见于神经受压或缺血早期静息痛提示严重缺血；烧灼感多与神经损伤相关感觉减退或消失提示神经损伤或长期缺血检查方法棉絮轻划测轻触觉、钝针测痛觉、冷热物体测温度觉运动功能评估3项灵活度观察观察手指、足趾屈伸、对指、抓握是否灵活肌力分级按

0至5级

分级记录，0级为完全瘫痪被动活动受限提示肿胀、缺血或神经损伤观察频次如何把握越早期越密集，异常时随时加密观察频次再植、皮瓣术后术后24小时内每

30至60分钟

观察一次并记录术后头3天严密观察，无异常后可改为

4至6小时

一次石膏固定后固定后24小时内每小时观察手指或脚趾颜色、温度及感觉早期阶段每

2小时

检查一次，后期可逐渐延长间隔出现颜色、温度、感觉异常时，立即加密观察频次并报告医师异常识别处置早一分钟识别，多一分存活动脉危象与静脉危象的鉴别与应对03动脉危象的三个早期信号处置立即报告医师，查找是否存在敷料包扎过紧、体位压迫，必要时调整松紧度。苍白的皮肤+下降的皮温+瘪陷的张力，是动脉危象的典型组合信号一：颜色改变皮肤由红润变为苍白或浅红色，或出现花斑状改变。提示断肢、断指缺血，动脉危象正在发生。信号二：皮温下降患侧皮温明显低于健侧，温差持续扩大。皮瓣患者皮温低于正常3至4摄氏度需高度警惕。信号三：张力下降指腹由饱满变为瘪陷，弹性消失。毛细血管充盈反应变慢，恢复时间延长。静脉危象的识别要点静脉危象：暗紫+张力增高+充盈迅速对比项静脉危象动脉危象张力增高下降充盈速度迅速缓慢与动脉危象最大的区别在于：静脉危象是张力增高、充盈迅速，动脉危象是张力下降、充盈缓慢五项识别要点颜色：由艳红变为暗红，继而转为暗紫色张力：指腹张力增高，肿胀饱满、触之发硬毛细血管反应：因毛细血管床淤血而反应迅速肿胀：进行性加重，可伴皮肤发亮伤口：渗血、渗液可能增多处置方向改善静脉回流，抬高患肢，及时报告医师调整处理方案两类血管危象对比六维对照表：床旁快速鉴别动脉危象与静脉危象鉴别锚点：颜色变化方向+张力升降方向观察指标动脉危象静脉危象皮肤颜色苍白、浅红、花斑暗红、暗紫皮温明显下降偏低指腹张力下降、瘪陷增高、饱满毛细血管反应缓慢迅速肿胀程度不明显进行性加重处理方向解除压迫、解痉、报告医师改善回流、抬高患肢、报告医师床旁快速鉴别的关键，在于看清

颜色变化方向

与

张力升降方向骨筋膜室综合征的急症预警核心警示张力性肿胀伴疼痛剧烈疼痛，被动牵拉时加剧持续剧痛或肿胀持续剧痛、跳痛或肿胀迅速加重，提示病情进展石膏固定警惕石膏固定患者出现上述表现，须警惕石膏过紧神经压迫提示2项腓总神经麻痹小腿石膏位置过高压迫腓骨小头，致腓总神经麻痹足下垂·足背麻木观察有无足下垂、足背麻木等症状处置与禁忌3项立即减压立即报告医师，必要时行石膏正中切开或局部开窗减压禁用镇痛掩盖不可随意给予镇痛剂掩盖症状，以免延误判断感染征象识别发热、石膏内腐臭气味、邻近淋巴结压痛发现异常后的处置流程01立即复测02对比健侧03报告医师04体位处理05记录追踪立即复测调整体位、注意保暖后重新测量，排除环境温度干扰。对比健侧确认差异是否为真实存在，避免假阳性判断。报告医师准确描述颜色、皮温、充盈时间、感觉的具体变化。体位处理抬高患肢至心脏水平，避免下垂与局部受压，保暖忌用热水袋。记录追踪记录时间、指标、处理与反馈，加密观察直至异常解除。记录与规范记录即证据，规范即安全观察频次、记录要素与交接闭环04护理记录该写哪些内容量化描述才具备连续对比价值必记要素观察基线观察时间、皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间局部征象肿胀程度、动脉搏动、感觉与活动情况处理反馈处理措施及处理后效果记录工具采用表格或电子记录系统，保证同一患者数据连续可比建议每班次汇总一次趋势，便于识别渐进性变化书写要求具体量化如毛细血管充盈时间

2秒、皮温低于健侧约

2摄氏度避免模糊不使用"血运尚可""情咍一般"等无对比价值的词异常必写全发现时间、具体表现、报告对象、处理措施、转归观察频次与记录规范临床场景观察频次记录要求再植、皮瓣术后24小时内每

30至60分钟逐次记录颜色、皮温、张力、充盈时间术后头3天严密观察无异常后改为

4至6小时

并留存记录石膏固定后24小时内每小时记录指趾颜色、温度、感觉变化出现异常情况立即加密记录每次变化、处理措施与效果反馈观察频次与记录频次必须一致观察了不记录等于未观察交接班与闭环管理交交接要点床旁当面查看患肢颜色、温度、张力，口头交接异常情况重点观察频次要求、异常表现、已采取措施、待复查项目