泌尿系统疾病药物治疗 CKD

泌尿系统·临床用药泌尿系统疾病药物治疗：慢性肾脏病（CKD）分期用药指南分期评估·分层治疗·肾保护·用药安全2026年10月课程导览01CKD分期与评估基础GFR与白蛋白尿双维分层02各期药物治疗总体策略从G1到G5的分层路径03核心肾保护药物ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、非奈利酮04并发症药物治疗贫血、骨代谢、酸中毒、高钾血症05用药安全与剂量调整肾功能不全用药原则CKD分期与评估基础分期是治疗的起点GFR与白蛋白尿双维评估，锁定风险分层慢性肾脏病管理01CKD定义与诊断标准慢性肾脏病的诊断需同时满足持续时间、标志物与结构功能三项条件CKD定义与诊断持续时间肾损伤标志物持续

≥3个月，或GFR低于

60ml/min/1.73m²

持续≥3个月标志物标志物涵盖

白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关电解质异常等核心判断慢性、持续、结构或功能异常，三者共同界定CKDGFR分期从G1到G5KDIGO按肾小球滤过率将CKD分为五期六档分期eGFR（ml/min/1.73m²）程度描述G1≥90肾功能正常或偏高G260-89轻度下降G3a45-59轻中度下降G3b30-44中重度下降G415-29重度下降G5低于15肾衰竭数值越低提示肾功能损害越重白蛋白尿分级与风险分层白蛋白尿是CKD评估的第二核心维度以UACR分级分级UACR（mg/g）A1低于30A230–300A3高于300GFR分级与白蛋白尿分级联合构成风险分层，如

G3a+A3、G3b+A2及以上归为高风险高风险组合需转诊肾脏专科；2024KDIGO修订版强调以危险分层取代单纯GFR分期各期药物治疗总体策略不同分期，不同策略从病因治疗到替代治疗准备，逐期递进慢性肾脏病管理02G1至G2期病因治疗为主G1至G2期治疗重心在病因治疗与延缓进展糖尿病相关强化血糖控制高血压相关平稳降压达标原发性肾小球疾病免疫抑制治疗此期干预目标是阻断进展，为更高级别CKDG3期启动肾保护药物G3a至G3b期是延缓肾功能恶化的

关键窗口肾保护药物启动G3期·药物干预同步启动ACEI/ARB与SGLT2抑制剂，以肾保护为核心，延缓进入终末期。并发症筛查G3期·同步干预评估

肾性贫血、骨代谢异常、电解质紊乱，发现问题同步启动干预。G4期并发症管理与替代准备G4期肾功能重度下降，治疗重心转向加强并发症管理重点管理方向3项肾性贫血CKD-MBD代谢性酸中毒替代治疗教育3项血液透析腹膜透析肾移植核心判断过渡准备从药物治疗向替代治疗过渡的准备始于G4期G5期透析移植与管理G5期进入肾衰竭阶段，需在替代治疗与保守管理间精准抉择01治疗路径替代治疗路径积极评估并适时启动透析或肾移植透析或肾移植：积极评估并适时启动02管理策略未透析保守管理严格控制容量、电解质及药物剂量调整容量/电解质：严格控制；药物剂量：调整残余肾功能：保护与替代治疗衔接核心肾保护药物三联方案，守护肾功能ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、非奈利酮协同护肾肾功能保护策略03ACEI与ARB一线肾保护蛋白尿CKD患者若无禁忌，应优先考虑

ACEI/ARB一线地位兼顾降压与肾保护，尤其适用于合并蛋白尿的CKD患者作用机制降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄治疗目标UACR降至

低于300mg/g安全监测用药期间需监测血钾与血肌酐变化SGLT2抑制剂护肾新基石无论是否合并糖尿病，符合条件的

CKD患者均可从

SGLT2抑制剂获益一线地位达格列净、恩格列净等自

2020年后成为CKD一线肾保护药物DAPA-CKD证据显著降低

eGFR

下降速率心血管获益同时降低

心血管事件风险非奈利酮与GLP-1受体激动剂“核心判断：两类新药拓展了糖尿病相关CKD的保护手段非奈利酮药物类别新型非甾体MRA，用于T2DM合并CKD患者代表研究FIDELIO-DKD

证实可延缓肾功能恶化GLP-1受体激动剂药物类别在合并糖尿病的CKD患者中兼具减重、降糖及心血管保护作用代表研究FLOW

显示可延缓eGFR下降糖尿病相关CKD三联方案2024KDIGO指南明确建议：ACEI/ARB联合SGLT2抑制剂联合非奈利酮，构成糖尿病相关CKD的核心三联肾保护方案三药联合·协同肾保护机制互补三者作用机制互补，从降压、降糖、抗纤维化多路径延缓进展效益最大化合理联合可最大化肾保护效益个体化启动需在监测下个体化启动并发症药物治疗并发症管理不可忽视贫血、骨代谢、酸中毒、高钾血症逐一应对并发症管理04肾性贫血的药物治疗启动时机与治疗目标G3期后血红蛋白低于

100g/L

时考虑启动ESA（促红细胞生成素）治疗目标：血红蛋白维持在

100-120g/L药物选择与核心判断HIF-PHI类口服药（罗沙司他等）为新型选择核心判断：贫血干预需兼顾纠正症状与避免过度纠正的风险CKD-MBD的管理用药CKD-MBD管理强调监测先行、分目标用药分目标管理策略3项早期监测G3b期开始监测PTH、钙、磷，CKD-MBD需早期识别继发性甲旁亢使用活性维生素D或骨化三醇高磷血症使用磷结合剂（碳酸司维拉姆、醋酸钙）代谢性酸中毒与高钾血症两类电解质紊乱常并存，需联动监测与干预两类紊乱常并存，需联动监测与干预代谢性酸中毒口服碳酸氢钠G4至G5期血清碳酸氢根低于

22mmol/L

时启用延缓肾功能下降有助于延缓

eGFR下降高钾血症监测血钾ACEI/ARB

使用中需监测血钾新型管理选择新型钾离子结合剂（环硅酸锆钠）提供高钾血症管理新选择高尿酸血症的用药考量降尿酸治疗在CKD中并非一概而论，需评估指征与肾功能CKD合并高尿酸血症的降尿酸治疗需个体化评估指征与肾功能后再行决策用药指征G3期以上合并

无症状高尿酸血症，可考虑别嘌醇或非布司他剂量安全用药需按

GFR

调整剂量，避免药物蓄积综合评估降尿酸治疗在CKD中的获益与风险需结合

肾功能分期综合评估用药安全与剂量调整安全用药，剂量先行核对eGFR，规避肾毒性药物慢性肾脏病管理05剂量调整的原则与策略GFR低于30ml/min（G4至G5）时，多数经肾排泄药物需减量或延长给药间隔，药物说明书剂量调整表是核心参考。剂量调整遵循三种核心策略：固定减量、延长间隔、两者结合，依据说明书精准执行固定减量给药间隔不变单次剂量减少延长间隔剂量不变间隔拉长两者结合剂量与间隔同步调整高关注药物与肾毒性防范用药前核对eGFR，是规避肾损伤的铁律识别高关注药物，守住禁用与慎用两大用药安全底线高关注药物3类低分子肝素抗凝药物，需按eGFR调整剂量抗生素氨基糖苷类、万古霉素降糖药肾功能下降时需评估调整禁用与慎用4条二甲双胍eGFR低于

30

时

禁用DPP-4抑制剂多数需根据肾功能减量避免使用NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂含镁、铝制剂肾功能不全时慎用替代治疗前的药物管理停用肾排泄比例高的药物，是衔接替代治疗的关键一步。安全衔接替代治疗，先停风险药物、再控透析前指标，为下一步治疗铺平道路药物管理要点禁忌药物G4至G5期避免使用具肾脏蓄积风险的药物，