药学部处方点评制度及实施细则

2026年10月药学部处方点评制度及实施细则规范·适宜·闭环·改进汇报单位药学部制度导览01制度依据与总则法规来源与点评定义，建立制度共识02组织架构与职责专家组、工作小组与部门分工03抽样方法与点评流程抽样比例、频次与操作步骤04不合理处方判定标准三类不合理处方逐条拆解05结果运用与持续改进公示、奖惩与闭环管理点评工作规范01制度依据与总则依法依规，是点评工作的第一前提明确法规来源与点评定义，统一制度认识点评工作的法规依据点评不是自选动作，而是有明确法规来源的必答题“多项法规为何同时约束处方点评”强制依据处方管理药事组织中药专项法规文件文号在点评中的作用医院处方点评管理规范（试行）卫医管发〔2010〕28号组织、抽样与判定的核心依据处方管理办法卫生部令第53号处方权管理与超常处方处理医疗机构药事管理规定卫医政发〔2011〕11号药事管理组织与职责中药处方格式及书写规范国中医药医政发〔2010〕57号中药饮片处方专项要求依据链条与执行要求上位法链条支撑为药品管理法、医师法、医疗机构管理条例，构成完整依据链条地方加码多地已出台更细化的点评与通报要求，标准只升不降处方点评的定义与原则处方点评书写规范性·临床适宜性四项基本原则处方点评的实践准则科学公正标准统一，不因人而异客观务实结论以证据与指南为据全程覆盖门急诊与住院医嘱同步纳入持续改进形成评价、反馈、整改的循环点评范围与内容边界处方点评的纳入范围、评价主线与过程留痕要求📋本页界定处方点评的纳入范围、评价主线与过程留痕要求，为规范点评提供明确指引。纳入点评的处方类型4类基本盘门急诊处方、住院医嘱单同步纳入慢性病长期处方、特殊管理药品处方单独成类中药饮片处方，由具备相应资质人员承担重点关注新引进药品与特殊管理药品处方评价内容的两条主线2线规范性前记、正文、后记完整准确，签章合规，格式符合规定适宜性诊断与用药相符；选药、剂量、途径、疗程、联用合理过程留痕点评须有完整、准确的书面记录，结论须通报临床科室与当事人，发现可能造成患者损害的问题应立即采取措施防止损害发生。点评工作规范02组织架构与职责责任到岗，分工到人厘清专家组、工作小组与各部门分工三级组织架构与定位点评的公信力，来自组织的层级清晰与专业分工共同领导共同领导药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会共同领导组织实施医疗管理部门与药学部门共同组织实施领导决策专业咨询组成来源药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家主要职责提供专业技术咨询，负责疑难与争议处方的综合分析技术咨询具体执行负责内容药学部门成立处方点评工作小组，负责处方收集、初评与工作表填写汇报机制承担具体点评事务，向专家组与药事管理组织汇报结果具体执行点评人员的资质门槛资质是判定结论有效性的硬性条件，明确谁有资格点评资质过硬，结论才有底气任职资格要求4项二级及以上医院工作小组成员应具有中级以上药学专业技术职务任职资格其他医疗机构工作小组成员应具有药师以上药学专业技术职务任职资格医师与管理人员临床医师应具有主治医师以上职务，医疗管理人员应具有中级以上管理职称能力与队伍管理4项具备较丰富的临床用药经验与合理用药知识熟悉相关药事法律法规与技术规范成员应定期参加培训，不断提高点评水平专家组一般每年改选一次，一年内累计三次无故不参加点评的，次年不再入选各部门职责分工责任主体核心职责药事管理与药物治疗学委员会审议点评结果，统筹药事管理与药物治疗相关事项医疗管理部门负责涉及医师处理相关事项的依规落实药学部门汇总点评结果并按规定上报处方点评工作小组组织开展处方点评，形成初步点评结论处方点评专家组对存在异议的点评结论进行复议临床科室对点评结论如有异议，可提请专家组复议结果报告药学部门汇总后向药事管理与药物治疗学委员会报告医师处理涉及医师处理的事项，由医疗管理部门依规落实异议复议临床科室对点评结论有异议的，可提请专家组复议点评工作规范03抽样方法与点评流程抽样有比例，点评有流程讲清抽样比例、频次与操作步骤抽样比例与频次底线抽样比例底线与最低数量点评对象抽样率要求每月最低数量门急诊处方不少于总处方量的

1‰不少于

100张病房（区）医嘱单不少于出院病历数的

1%不少于

30份补充要点部分医院实施细则将标准上浮，门急诊抽样率提高至

5%、病房医嘱抽样率提高至

15%点评频次为

每月至少一次，并覆盖所有临床科室抽样应覆盖不同科室、不同专业、不同职称医师开具的处方点评组织与操作流程第1步抽样按确定方法与比例抽取病历随机抽取处方与出院病历，标注待评第2步初评工作小组成员逐份评价按点评工作表评价，记录问题条目第3步集中点评集中评议形成一致结论组织3至5名成员集中评议第4步争议处理结论有异议提交专家组提交专家组综合分析讨论第5步审议确认结果报药事管理委员会审核报药事管理与药物治疗学委员会审核第6步反馈公示通报并落实整改与奖惩向临床科室与当事人通报，落实整改与奖惩专项点评的重点范围常规专项点评品种国家基本药物血液制品中药注射剂肠外营养制剂抗菌药物激素辅助治疗药物超说明书用药肿瘤患者用药围手术期用药必须全部点评的情形重点监控国家及地方重点监控合理用药药品处方麻醉·精神门急诊

麻醉药品、第一类精神药品

处方公示药品各级卫生健康行政部门

公示的重点监控药品

处方执行要求健全点评制度三级以上医院应逐步建立健全专项处方点评制度独立分析报告专项点评应形成

独立分析报告，指出问题并提出品种管理建议纳入重点监控点评中发现的

异常增长品种，应及时纳入下一轮重点监控不合理处方专项判定04不合理处方判定标准判定有据，结论可溯逐类拆解不规范、不适宜、超常处方点评结果的分类逻辑先分类型，再定条目，最后落到具体条款三类不合理处方边界清晰，判定才有统一尺度层结果的两级分类第一级合理处方

与

不合理处方第二级不合理处方再分为

不规范处方、用药不适宜处方、超常处方

三类建议的判定顺序先看

规范性前记、正文、后记与签章是否存在缺陷再看

适宜性诊断与用药、剂量与途径、联用与禁忌是否合理最后看是否构成

超常无适应证、高价药、超说明书、重复用药一份处方可同时命中多个条目，记录时应逐条列明判定须以法规、指南、说明书及循证证据为依据，不得仅凭个人经验123不规范处方（一）书写与签章缺陷1前记、正文、后记缺项，书写不规范或字迹难以辨认2医师签名、签章不规范，或与签名、签章留样不一致3药师未审核，后记无审核调配与核对发药药师签名，或单人值班未执行双签名规定4处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名5开具处方未写临床诊断，或临床诊断书写不全6药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚7用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句8未使用药品规范名称开具处方不规范处方（二）开具与用药限制处方开具须严守规则，特殊药品须专项管理处方组成与开具规则1单张门急诊处方

超过五种药品2西药、中成药与中药饮片未分别开具处方3新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄4无特殊情况下门诊处方超过7日用量、急诊处方超过3日用量，慢性病或特殊情况延长未注明理由特殊药品与专项管理1麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定2医师未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方3中药饮片处方未按君、臣、佐、使顺序排列，或未标注调剂、煎煮等特殊要求用药不适宜处方八种情形与病情和指南不匹配适应证不适宜，处方用药与临床诊断不符遴选的药品不适宜，未遵循安全、有效、经济原则无正当理由不首选国家基本药物药品剂型或给药途径不适宜与用法和联用不匹配用法、用量不适宜，超出说明书或指南推荐范围联合用药不适宜，缺乏明确联合用药指征重复给药，同一处方或不同处方开具功能主治相似的药物存在配伍禁忌或不良药物相互作用判定提示特殊人群用药须结合年龄、肝肾功能、妊娠哺乳状态综合判断说明书更新常滞后于指南，判定应参考最新规范与共识，不可仅凭说明书草率定性判定提示特殊人群用药须结合年龄、肝肾功能、妊娠哺乳状态综合判断说明书更新常滞后于指南，判定应参考最新规范与共识，不可仅凭说明书草率定性超常处方四种判定情形超常处方一经认定，直接关联医师处方权的限制与取消；判定须经专家组或药事管理组织认定，避免个人判断四种应当判定为超常的情形无适应证用药患者无用药指征或用药需求而开具药物，如无感染指征使用抗菌药物无正当理由开具高价药存在疗效相当而价格更低的替代选择无正当理由超说明书用药超出说明书规定的适应证、给药方法或剂量无正当理由的认定缺乏最新治疗指南推荐缺乏药物治疗学基础与循证医学证据未履行超说明书用药审批程序点评工作规范05结果运用与持续改进点评不止于结果，更在于改进落实公示、奖惩与闭环管理点评结果的公示与反馈即时反馈点评发现的问题第一时间与处方医师沟通核实定期通报点评结果每月向全院反馈，每季度集中通报上级报送按要求向上级卫生健康行政部门报送点评数据与整改报告公示的规范要求点评结果须有完整书面记录，公示内容可追溯公示方式包括医院通报、院内办公系统公示等涉及患者隐私信息应做脱敏处理反馈的重点内容不合理处方条数、类型分布与涉及科室典型问题处方剖析与正确做法示例上一周期问题的整改完成情况奖惩挂钩与处方权管理对医师的处理阶梯超常处方

3次以上

且无正当理由→警告并限制处方权限制后仍连续

2次以上

超常且无正当理由→取消处方权一个考核周期内多次开具不合理处方→可认定为定期考核不合格，离岗参加培训造成严重损害后果→依法依规追究相应责任对药师的要求与考核挂钩未按规定审核处方、调配药品、用药交待，或未有效干预不合理处方→教育培训与批评履职到位、干预成效显著→表彰激励点评结果纳入科室与个人医疗质量考核指标体系与绩效分配、评优评先、晋升聘用挂钩持续改进与信息化闭环定期抽样按周期抽取处方样本，覆盖各科室与常见病种，保障点评的代表性。处方抽查病种覆盖专业