腹膜后肿瘤的CT诊断讲义课件

腹膜后肿瘤的CT诊断定位·分型·鉴别·实战授课对象：医学生课程导览01定位基础先行腹膜后间隙解剖与CT定位方法02三大肿瘤分型脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、神经源性肿瘤CT特征03鉴别实战收束鉴别要点提炼与诊断思路梳理定位与基础定位是影像诊断的第一要义先辨间隙，再谈定性01腹膜后间隙解剖与分区腹膜后间隙：横膈以下、盆膈以上，位于腹后壁与后腹膜之间腹膜后间隙三分区3个分区肾旁前间隙含胰腺、十二指肠、升降结肠肾周间隙含肾脏、肾上腺、肾周脂肪肾旁后间隙仅含脂肪组织肿瘤起源决定其所在间隙，间隙识别是定位诊断的第一步CT定位三征象器官移位征2项腹膜后肿瘤将肾脏向前下方推移肾源性肿瘤将患肾向下推移肾脏前下移位血管包埋征2项提示淋巴瘤腹主动脉前移、主动脉与脊柱间隙增大提示平滑肌肉瘤下腔静脉被包绕血管受包埋脂肪间隙征2项未侵犯肿瘤与脏器间脂肪间隙清晰提示侵袭模糊或消失提示侵袭性生长间隙模糊=侵袭肿瘤概述与良恶初判占全身恶性肿瘤1%以下恶性占比60-90%间叶组织肿瘤恶性率约85%良性多见畸胎瘤神经鞘瘤纤维瘤恶性多见脂肪肉瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤恶性淋巴瘤实性大肿瘤多为恶性，囊性肿瘤常为良性三大肿瘤分型分型特征即鉴别钥匙脂肪、平滑肌、神经源三线并进02脂肪肉瘤概述与分型腹膜后最常见的原发恶性肿瘤，好发于50-60岁，多见于肾周间隙腹膜后最常见的原发恶性肿瘤好发于50-60岁，多见于肾周间隙组织学亚型高分化型黏液型圆形细胞型多形型去分化型同一肿瘤可包含多种组织学亚型实体型以软组织密度为主混合型脂肪与软组织密度混杂假囊肿型呈囊样低密度脂肪肉瘤CT特征三种亚型CT特征高分化型脂肪密度为主，增强无或少许强化；病灶

≥10cm

且软组织结节

≥1cm

提示肉瘤而非脂肪瘤去分化型脂肪与非脂肪成分分界较清，约

30%

可见钙化，实性成分渐进性强化黏液型平扫密度似水，增强呈网状延迟强化，瘤内多见分隔平滑肌肉瘤CT特征腹膜后第2位常见肉瘤，好发于54-65岁，女性多见起源特征最常起源于大血管（如下腔静脉）血管外型血管内型形态特征不规则巨块型占位，边界不清占

75%，包裹或累及大血管占

81%密度不均、坏死囊变明显，但钙化少见强化特征实性成分进行性持续强化，可呈环形强化肝转移灶呈典型牛眼征平滑肌肉瘤病例解析病例信息40岁女性，脐周隐痛1年余，右下腹扪及韧性包块术中见肿瘤与下腔静脉紧密粘连，腔静脉被部分包绕挤压，需切除部分血管CT特征胰腺钩突至右肾下极见8.3cm×12.6cm实性肿块增强边缘强化、中央坏死无强化病理与鉴别病理：腹膜后平滑肌肉瘤，免疫组化SMA阳性、Desmin阳性文献16例研究误诊率达50%，需与卵巢癌、淋巴瘤、脂肪肉瘤等鉴别神经源性肿瘤分类神经鞘膜来源最常见神经源性肿瘤病理类型构成类型与分布特征神经源性肿瘤约占腹膜后原发性肿瘤的30%-40%，是最常见类型多位于脊柱两侧、椎旁区域，沿神经走向分布，纵径大于横径神经鞘瘤与副神经节瘤强化程度与钙化是鉴别关键神经鞘瘤3项双区构成由低密度细胞稀疏区（AntoniB）与中等密度细胞密集区（AntoniA）构成两区强化程度不同识别两区极具诊断价值神经纤维瘤多呈丛状或不规则形，与神经鞘瘤影像上难以区分副神经节瘤3项实性部分强化密度与腹主动脉相仿，增强明显强化钙化约15%可见钙化恶性比例约22-50%为恶性，边缘不规则、坏死广泛者恶性可能性大节细胞神经瘤与神经母细胞瘤恶性神经鞘瘤：境界不清，可见晕样结构和毛刺节细胞神经瘤匍匐性生长，边界清楚密度均匀，低于肌肉约

20%-30%

见斑点状钙化很少坏死出血神经母细胞瘤多见于儿童密度不均匀，境界不清易包绕血管和脏器钙化显著，分叶明显不均匀轻中度强化鉴别与实战特征对比，思路自明从影像特征到诊断决策03三大肿瘤鉴别要点特征脂肪肉瘤平滑肌肉瘤神经源性肿瘤脂肪成分常见（高分化型显著）无无坏死囊变黏液型明显明显、钙化少见大病灶可见强化方式无或少许至渐进强化进行性持续强化、环形强化鞘瘤低强化、副节瘤明显强化好发位置肾周间隙下腔静脉旁椎旁、脊柱两侧血管关系可包绕肾脏常侵犯大血管节细胞瘤不侵犯特征脂肪肉瘤平滑肌肉瘤神经源性肿瘤脂肪成分常见（高分化型显著）无无坏死囊变黏液型明显明显、钙化少见大病灶可见强化方式无或少许至渐进强化进行性持续强化、环形强化鞘瘤低强化、副节瘤明显强化好发位置肾周间隙下腔静脉旁椎旁、脊柱两侧血管关系可包绕肾脏常侵犯大血管节细胞瘤不侵犯抓住

脂肪成分、坏死囊变、强化方式

三条主线即可快速分型鉴别难点与陷阱去分化脂肪肉瘤不含脂肪成分时，与平滑肌肉瘤

极难鉴别，需结合病理01陷阱一平滑肌肉瘤缺乏特异性误诊率：16例中

3例

误诊卵巢癌2例

误诊淋巴瘤2例

误诊脂肪肉瘤02陷阱二淋巴瘤血管包埋征多发肿大淋巴结融合包埋大血管或见血管漂浮征与去分化脂肪肉瘤极易混淆03陷阱三恶性纤维组织细胞瘤轨道征肿瘤内席纹状结构增强呈中高度强化需与平滑肌肉瘤鉴别诊断思路四步法第一步部位判断判断是否为腹膜后病变首先定位病变所处的解剖间隙，确认其是否位于腹膜后。第二步来源判断判断是否为脏器来源，观察器官移位方向依据邻近器官移位方向推断肿瘤的脏器来源。第三步征象识别寻找特殊征象重点识别脂肪、钙化、坏死、强化方式等影像特征。第四步定性评估评