急性肺栓塞患者的护理查房

护理教学查房急性肺栓塞患者护理查房病例导入·护理评估·抗凝溶栓·健康教育汇报时间：2026CONTENTS查房导览第一章病例导入与

疾病概述激活临床场景第二章护理评估与

病情观察建立监测框架第三章抗凝溶栓与

护理措施分层治疗配合第四章健康教育

出院随访预防复发管理第一章病例导入与疾病概述典型病例引入查房01护理教学查房·病例导入52岁男性患者突发呼吸困难患者基本信息一般情况52岁·男性吸烟史40年·每日40支既往史否认高血压、冠心病、糖尿病史入院时评估神志神志清楚，但表情痛苦口唇轻度发绀呼吸呼吸动度增强现病史时间线急性肺栓塞患者护理查房04/3020天前右下肢膝关节以下肿痛伴皮肤青紫，直立加重3cm右下肢较左侧增粗提示深静脉血栓形成10天前活动后呼吸困难伴胸闷，未及时就医3天前症状加重，出现胸痛，深吸气或咳嗽时加剧符合肺栓塞典型三联征中的两项病例资料·确诊依据CTPA确诊急性肺血栓栓塞症确诊依据CTPA示左右肺动脉多发充盈缺损，结合下肢肿痛、呼吸困难，确诊急性肺血栓栓塞症（PTE）伴右下肢深静脉血栓形成（DVT）。体格检查右肺底湿啰音，呼吸音增粗肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2），提示肺动脉高压及右心负荷增加实验室检查血红蛋白115

g/L白细胞9.67×10⁹

/L血小板251×10⁹

/L无显著感染或贫血；D-二聚体升高，支持诊断。急性肺栓塞患者护理查房05/30机制解读肺栓塞是静脉血栓脱落的后果定义急性肺栓塞是栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。约70%～95%PTE的血栓来源于DVTPTE常为DVT的并发症深静脉血栓形成后，血栓脱落并随血流进入肺动脉，是引发PTE的直接原因。肺栓塞最常见的类型PTE是肺栓塞中最常见的临床类型，也是本例护理观察与评估的核心环节。本例栓子来源右下肢DVT血栓脱落随血流进入肺动脉栓塞急性肺栓塞患者护理查房06/30护理教学查房三联征仅占两成，不典型表现更常见三联征并不可靠20%胸痛、呼吸困难、咯血同时出现仅约20%，多数患者症状不典型，易漏诊。单项症状更常见呼吸困难轻者活动后气短，重者静息即感“空气不足”，呼吸频率＞20次/分约80%胸痛多为胸膜性疼痛，咳嗽、深呼吸时加重约70%咯血多为痰中带血约30%警惕首发晕厥

15%约15%患者以晕厥起病，栓子阻塞肺动脉主干致脑供血骤减；若伴低血压、紫绀，须高度警惕大块肺栓塞。部分患者仅表现为不明原因低氧血症或心动过速。急性肺栓塞患者护理查房07/30护理教学查房·危险因素分析吸烟与长期卧床是重要危险因素本例高危因素长期大量吸烟史40年

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40支/日尼古丁损伤血管内皮、促进血栓形成。获得性因素恶性肿瘤：胰腺癌、肺癌等释放促凝物质大型骨科手术：髋膝关节置换长期卧床：血流淤滞妊娠：子宫压迫静脉＋高凝状态遗传性因素抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺陷等易栓症，需基因检测确诊，患者需长期抗凝。需基因检测确诊静脉淤滞未控制是血栓形成的关键环节，护理评估时应系统排查上述因素。急性肺栓塞患者护理查房08/30第二章

护理评估与病情观察评估先行，观察跟进02护理教学查房·专家共识紧急护理评估覆盖六项内容意识状态有无意识障碍、障碍程度及精神状态。生命体征气道是否通畅、生命体征及经皮动脉血氧饱和度。血流动力学观察皮肤黏膜口唇甲床有无苍白或发绀、皮肤温湿度、每小时尿量，判断有无阻塞性休克、持续性低血压。其他症状有无晕厥、呼吸困难加重、胸痛、胸闷、咯血、单侧肢体肿胀或疼痛。既往病史及易患因素近期有无外伤、手术、DVT、静脉曲张、肿瘤、高血压、高血脂、糖尿病、卒中、慢性心力衰竭等病史，及妊娠、卧床＞3天、久坐不动等。辅助检查D-二聚体、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、脑钠肽及床旁心电图、超声心动图。急性肺栓塞患者护理查房10/30护理教学查房心率呼吸血氧血压四联警示阈值心率＞100次/分呼吸＞20次/分SpO₂＜90%收缩压＜90mmHg任一阈值触及即提示高危，警惕休克或呼吸衰竭监测频率每15–30分钟急性期监测一次立即通知医生心率持续＞120次/分，或血压＜90/60mmHg时呼吸与体温20–30次/分以上呼吸急促可达此水平，浅快、三凹征提示加重每4–6小时测体温一次；低热约38℃，持续超38.5℃警惕合并感染急性肺栓塞患者护理查房11/30护理评估·症状观察症状评估聚焦呼吸困难与胸痛呼吸困难评估程度与伴随体征（发绀、鼻翼扇动），用

Borg评分量化记录，便于动态比较。胸痛记录部位、性质、持续时间、有无放射痛；突发胸膜性疼痛伴咯血提示肺梗死，需与心肌梗死鉴别。咳嗽与咯血观察咳嗽性质、咯血量及颜色；少量咯血多因肺毛细血管通透性增加，大量咯血提示肺梗死。精神状态评估意识、焦虑及烦躁；意识模糊、嗜睡提示严重低氧血症或脑灌注不足。需紧急处理急性肺栓塞患者护理查房12/30病情观察·第二章警惕右心负荷过重与呼吸恶化呼吸恶化信号提示病情进展，须立即警惕＞30次/分呼吸急促·＜90%血氧饱和度右心负荷过重征象颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性记录尿量、下肢肿胀程度咳嗽、咯血、晕厥——警惕肺梗死或右心衰竭心电与监护心电图：前壁ST段压低或抬高、T波倒置持续监护心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度发现异常及时汇报医护人员急性肺栓塞患者护理查房13/30护理观察要点出血征象与下肢周径动态比较出血观察出血风险皮肤发绀穿刺处出血过多血尿腹部或背部疼痛严重头痛神志改变下肢血栓观察单侧下肢肿胀最常见需测量并比较双侧下肢周径观察局部皮肤颜色改变，如发绀本例提示3cm右下肢较左侧增粗周径差异提示DVT存在抗凝期间注射部位轮换观察皮下瘀斑、鼻衄、血尿女性患者评估月经量急性肺栓塞患者护理查房14/30第三章

抗凝溶栓与护理措施分层护理，精准配合03急救配合·第五章急救配合建立双静脉通路通路先行选取前臂粗直、弹性好的静脉，管套针穿刺固定，建立两条静脉通道。2条静脉通道同时建立给药节奏备好溶栓药物及抢救药品，保证单位时间溶栓剂输入量。150ml限时滴完20–30分钟体位分流心脏骤停就地抢救，去枕平卧，心肺复苏神志清醒半卧位合并休克中凹卧位监护与送检持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，观察心电图变化；留取血标本送检，遵医嘱循环支持、抗凝、溶栓治疗。急性肺栓塞患者护理查房16/30护理教学查房抗凝护理监测：INR与APTT肝素类静脉输注严格监测·APTT1.5–2.5倍维持正常值1.5–2.5倍，防出血或抗凝不足按体重给药，注射部位轮换观察出血倾向

皮下瘀斑·鼻衄·血尿华法林定期监测·INR2.0–3.0目标范围2.0–3.0避免与菠菜、动物肝脏等富含维生素K

的食物同服肝素治疗

48小时后重叠启用华法林，持续检测

INR，并关注药物、食物及其他药物的相互作用。急性肺栓塞患者护理查房17/30护理教学查房利伐沙班固定剂量服用需关注肝肾功能服药纪律固定剂量、定时服用，漏服可补但不可加倍不可自行增减剂量或停药监测与观察一般无需常规监测凝血功能，但需关注肝肾功能观察出血征象，异常及时告知医生：牙龈出血皮肤瘀斑黑便等本例参考方案15mg每日2次随餐服用3个月疗程至少期满由医生评估是否延长急性肺栓塞患者护理查房18/30护理教学查房溶栓护理：rt-PA与24小时禁有创启动条件伴休克的高危患者，确诊后1小时内启动阿替普酶（rt-PA）溶栓护理配合建立双静脉通路，备急救药品：肾上腺素、多巴胺重症监护下进行，用药期间绝对卧床，避免穿刺操作精确控制静脉滴注时间，密切监测生命体征及穿刺部位出血24小时硬约束溶栓后

24小时内禁止侵入性操作（如深静脉置管）24小时内复查肺动脉CT或超声心动图，评估血栓溶解效果出血监测警惕颅内出血征兆（头痛、意识改变）、脑出血、牙龈出血等严重不良反应。急性肺栓塞患者护理查房19/30护理教学查房·一般护理绝对卧床与体位管理防血栓脱落体位分层神志清醒半卧位呼吸困难严重半卧位或端坐位合并休克中凹卧位30度床头抬高，减轻呼吸困难患肢禁忌避免下肢过度屈曲减少对静脉的挤压与牵拉严禁按摩、热敷患肢防止血栓脱落，引发二次栓塞2-3周充分抗凝前提下卧床病情稳定后逐渐增加活动量，仍避免久坐久站卧床期间可勾脚、伸脚，促进下肢循环急性肺栓塞患者护理查房20/30急性期护理·并发症预防并发症预防聚焦血栓再发与出血血栓再发预防急性期绝对卧床，禁下肢按摩与剧烈活动稳定后穿梯度加压弹力袜，或间歇性气压泵促回流出血风险控制软毛牙刷、避免磕碰，减少皮肤黏膜损伤女性评估月经量，警惕异常子宫出血呼吸与循环支持按血气调氧流量，目标

PaO₂≥60mmHg；痰稠者雾化，必要时备无创通气低血压休克者谨慎补液，必要时去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg急性肺栓塞患者护理查房21/30第四章·心理与康复支持心理护理缓解焦虑恐惧情绪情绪来源起病急骤，患者易出现焦虑、恐惧，部分遗留“濒死感”或焦虑抑郁情绪。心理支持关乎康复依从性护理对策1沟通疏导主动沟通疏导情绪，鼓励患者参与康复计划2知识宣教向患者及家属提供肺栓塞相关知识3家庭支持家属给予关心支持，帮助患者树立信心4专业转介必要时转介心理医生协作保障急性肺栓塞患者护理查房22/30护理教学查房心理护理：缓解焦虑恐惧情绪情绪来源起病急骤，患者易出现焦虑、恐惧情绪。部分遗留“濒死感”或伴发焦虑抑郁情绪，影响康复依从性护理对策沟通疏导鼓励患者参与康复计划知识宣教向患者及家属提供肺栓塞相关知识家庭支持家属给予关心支持，帮助树立信心专业转介必要时转介心理医生协作保障呼吸科+心血管科+药剂科多学科协作确保治疗连贯性急性肺栓塞患者护理查房23/30第四章

健康教育出院随访预防复发，长期管理04出院指导·用药安全抗凝治疗至少三个月不可自行停药停药是复发主因擅自停药或减量，是血栓再次形成、引发致命风险的最常见原因之一。服药方案1利伐沙班片

15mg，每日2次，早、晚各一次，随餐服用2至少持续

3个月，部分高危患者需6个月或更久33个月后由医生评估是否延长，切勿自行停药或改量监测要求利伐沙班通常无需频繁抽血监测INR遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能按时复诊，由医生评估抗凝疗程监测安排请以主管医生医嘱为准，如有异常及时就诊。急性肺栓塞患者护理查房25/30出院指导·自我监测识别复发与出血两类预警信号抗凝治疗期间，患者需同时警惕出血与血栓复发两类信号，按严重程度采取不同应对。轻微出血联系医生或门诊复查皮肤不明原因瘀斑、牙龈频繁出血、流鼻血尿液变红或呈咖啡色、大便发黑如柏油女性月经量异常增多严重出血立即就医突发剧烈头痛、呕吐、视物模糊、意识改变——警惕颅内出血呕血或咳出大量鲜血无法自行停止的严重外伤出血血栓复发或新发立即就医再次出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥单侧腿部新发疼痛、压痛、肿胀、发红、皮温升高（比对侧腿粗）急性肺栓塞患者护理查房26/30康复活动指导踝泵运动与循序渐进活动卧床期踝泵勾脚尖、绷脚尖，促进血液回流。20

下每次20–30

分钟每隔一组恢复期活动过渡到慢走，以不心慌、不气短为度。≤2

小时避免单次久坐超过禁忌以下活动需严格避免，防止血栓脱落或出血风险。剧烈运动重体力劳动下肢按摩长途出行穿医用梯度压力袜，每隔1–2小时起身活动，或在座位上重复踝泵、抬腿。>4

小时血栓风险显著增加急性肺栓塞患者护理查房27/30居家防护清单饮水饮食与生活方式管理饮水与饮食每日饮水

1500-2000ml，降低血液黏稠度；长途旅行、空调房中尤须补足。饮食清淡均