临床儿科重症多发伤致休克并多器官功能不全患儿护理个案

以精准护理为导向的1例多发伤致休克并多器官功能不全患儿个案管理汇报人：日期：以人为本，扶伤济世01背景介绍02病例汇报03护理评估与诊断04精准护理措施落实05总结讨论背景介绍多发伤概念交通事故40.2%(multipletrauma,polytrauma,multipleinjury等)指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤[2]。高处坠落26.7%儿童多发创伤国内流行病学现状烧伤及电击伤20.3%目前国内交通伤害已成为儿童重度多发创伤首要诱因，车祸高能量外力易同步造成：腹腔脏器骨盆、软组织复合损伤患儿脏器发育不成熟儿童骨盆骨折合并腹腔脏器损伤占比超64%休克脓毒症重症监护入住率高救治周期致残风险突出是儿科重症重点攻关病种早期识别诊疗现状研究缺口精准诊断正确评估单一损伤手术方案成熟，但胰腺断裂合并肠瘘等叠加损伤报道少，缺乏一体化护理研究与标准化流程。缺乏针对复杂复合伤的长期ICU综合护理个案。总结护理经验可填补实践空白为临床提供循证参考。背景介绍--精准护理重要性构建一套适配儿童多发创伤合井多脏器、多管路留置伴会阴部大面积皮肤撕脱患儿一体化重症护理方案，降低并发症发生率，缩短创面愈合时间。复合创伤患儿多存在脏器、骨骼、软组织叠加损伤01营养不良并发脓毒症创面感染管路滑脱常规单一护理无法兼顾各类护理难点。目前国内针对儿童同时合并胰腺断裂、骨盆骨折02、会阴肠瘘的标准化综合护理方案较少，临床缺少完整可参考的精细化护理实施流程[4]因此我们需要多管路监护、负压创面管理、脏器保护梳理、阶梯抗感染、个体化营养、骨折制动防护全套护理措施并发症防控关键点，控制创面感染，改紧盯善患儿营养及脏器功能。多发伤特点：伤情变化较快易诱发多器官功能障碍恢复时间长病情复杂精准护理总结该个案完整护理经验，可为同类重症复合创伤患儿提供循证护理实践参考。病例汇报入院诊断姓名徐某某性别男年龄9岁入院：2026-06-26出院：2026-08-23主诉：车祸外伤后1天余，呼吸困难、胸腹部疼痛现病史生命体征9岁男童乘坐电动车遭货车撞击受伤，当地医院CT示气胸、肺挫伤、胰腺及肾上腺血肿、骨盆多发骨折，会阴肛周大面积撕脱。外院实施外阴缝合、膀胱造瘘、创面清创手术，输注红细胞6U、血浆，复查炎症指标显著升高，脏器功能受损，病情危重，转运至本院重症监护病房。体温36.9℃脉搏90次/分呼吸18次/分血压108/78mmHg患儿处于镇静镇痛状态予SIMV(PC)+PS模式呼吸机辅助呼吸呼吸参数稳定全身多处皮肤瘀斑、皮下水肿，会阴部撕斯脱伤。左侧结膜充血，瞳孔对光反射略迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，无心脏杂音。四肢水肿明显，查体肌力、肌张力无法配合检查。专科查体01腹部腹肌紧张，留置膀胱、皮下引流管及肛管，肠鸣音消失。026月25日CT提示胸、骨骼多发创伤；26日复查新增颅脑异常，胸腹腔脏器、骨盆多处损伤多系统户泛创伤，病情危重病例汇报诊疗经过急诊入室，予有创机械通气，建立多路血流动力学监测，启动抗感染抗休克治疗全麻实施回肠造口、会阴创面清创，留置VSD负压管全麻实施回肠造口、会阴创面清创，留置VSD负压管2026.06.262026.06.282026.07.142026.07.152026.08.082026.08.23超声引导下胸腔置管引流，持续输注血制品、白蛋白纠正失血性休克复查血气评估氧合，成功拔除气管插管；过渡无创通气【病情转归】患儿生命体征平稳，神志清楚，精神可，可自主唤醒；会阴创面少量渗液，造口引流管通畅，脏器功能、营养指标显著改善【诊疗安排】生命体征稳定，转诊上级医院专科病房完成后续康复护理评估精准健康评估一生理功能（患儿PICU住院中期评估）项目评估结果生命体征体温36.7~37.4℃,心率90~118次/分，呼吸14~23次/分，血压115~130/69~78mmHg,血氧饱和度99%~100%意识神志神志嗜睡、可唤醒，应答配合，瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏疼痛多发骨盆骨折+会阴撕脱创面+胰腺炎症刺激,静息疼痛4~6分，换药操作峰值疼痛>6分睡眠睡眠昼夜颠倒，夜间创面疼痛、管路刺激致情绪躁动；依靠镇静镇痛药物辅助睡眠食欲饮食创伤性胰腺炎、肠瘘，早期禁食胃肠减压；病情缓解后循序渐进肠内配方奶流质喂养，进食耐受差，易腹胀、肠液渗出营养状况重度贫血(最低Hb64g/L)、低蛋白血症(最低白蛋白29.7g/L)营养评分3分，BM117.3,消瘦，创伤高消耗状态失禁性皮肤长期卧床无法自主翻身；会阴大面积皮肤撕脱创面，肠瘘、尿液持续浸渍，Braden评分9分极高危压疮；全身多处擦伤、皮下瘀斑水肿护理评估精准健康评估一生理功能（患儿PICU住院中期评估）项目评估结果神经功能嗜睡可唤醒，RASS评分+1~+2分，躁动易扭动；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏循环功能创伤休克已纠正；心率90~118次/分，血压波动115~130/69~78mmHg：早期D-二聚体显著升高，VTE极高危呼吸功能双肺挫伤，间断少量咳痰；前期有创呼吸机支持，4.15顺利撤机改为无创通气，后期过渡鼻导管低流量吸氧消化功能创伤性胰腺炎、回肠造瘘肠瘘；早期禁食胃肠减压，后期鼻肠管管饲喂养，易腹胀、肠液渗出肝功能创伤合并药物性肝损伤，转氨酶升高，保肝治疗后逐步好转肾功能留置尿管期间肾功能指标平稳，无少尿、血尿项目评估结果吞咽功能气管插管期依赖管饲，拔管后吞咽功能正常，无呛咳躯体活动与移动完全卧床、骨盆、腰椎、锁骨多发骨折，无法自主翻身、活动，全程需护士协助体位摆放日常生活自理能力评分20分，重度依赖，进食、翻身、如厕、清洁全部依靠护理人员完成感觉功能意识清醒，疼痛感知敏感，会阴创面、骨折处刺激后疼痛明显排泄功能留置导尿管，小便每日5~7次，淡黄色清亮；造瘘肛管引流肠液社会能力患儿恐惧治疗、情绪躁动；焦虑明显，表情淡漠护理评估风险与并发症评估跌倒/坠床风险非计划性拔管营养不良压疮风险（Braden评分）12分高风险9分，极高危12分高风险3分，低蛋白血症消瘦组织灌注不足→与多发创伤大出血、创伤性休克相关气体交换受损→与双肺挫伤、胸腔积血积液、机械通气相关皮肤完整性严重受损→大面积皮肤撕脱伤和外力创伤、排泄物浸渍、低蛋白血症、长期卧床息息相关护理诊断急性疼痛复腔刺激、会阴创面破损换药所致重点难点创访向营养失调低于机体需要量腺损伤进食受限、反复失血引发低蛋白、贫血有管路滑脱风险潜→患儿躁动，本内留置多根引流及输液管路潜在并发症→呼吸机相关性肺炎、导管相关尿路感染、压疮、腹腔再次出血、创面败血症恐惧情绪→患儿因创伤、约束、侵入性操作产生心理应激护理措施皮肤完整性严重受损..诊断依据9岁车祸致会阴肛周大面积撕脱、全身擦伤；回肠造口持续粪液、尿液浸渍；重度低蛋白29.7gL，Braden评分9分极高危；躁动易牵拉创面，存在脓毒症、交叉感染风险。7天无创面绿脓污染、无新增压疮擦伤；Braden评分提升至12分以上；创面肉芽正常生长，无二次撕裂、交叉感染、脓毒症。护理目标123个体化创面分层防护体位精准减压方案VSD负压密翎引流创面分类：区分撕裂伤口、肠造口、周身擦伤三类创面隔离方式：采用防压疮气垫床及骨盆分体体位垫，每2小时微调骨盆体位，予棉质软约束制动双上肢并定时松解按摩，避免肢体扭动牵拉会阴创面。负压引流：维持80-100mmHg持续密闭负压引流造口袋联合会阴VSD负压敷料分区覆盖排泄物处置：粪便、尿液分开单独收集防护要点：防止粪、尿液污染创面负压敷料敷料观察：每日巡查2次，监测创面渗液情况敷料更换：渗液饱和超1/2即刻换药，无渗液每3日常规更换护理措施清创换药标准化步骤.碘伏轻柔去污无菌生理盐水脉冲冲洗创面薄涂莫匹罗星抗感染软膏严格遵守敷料更换判定标准VSD负压敷料密闭固定无菌油纱覆盖创面感染防控措施护理效果评估指标入院时护理干预后成效Braden评分9分（极高危）12分压疮风险下降，无新增压疮创面情况会阴肛周大面积撕脱伤肉芽生长良好，无二次撕裂创面有序愈合感染相关风险存在交叉感染、脓毒症风险全程无交叉感染、脓毒症感染得到有效防控创面污染易受粪液、尿液浸渍污染7天无创面暴露污染VSD敷料有效隔绝污染物护理措施急性疼痛…急性疼痛与全身多发车祸创伤、会阴部大面积皮肤撕脱、骨盆骨折、VSD换药侵入操作、管路牵拉刺激相关

评估依据，创面触碰、翻身及换药时哭闹肢体抗拒，心率血压应激升高，存在重度疼痛刺激反应1动态管控疼痛，静息FLACC评分稳定≤3分，RASS维持在0~-1浅镇静区间，无重度躁动护理目标2降低换药等侵入操作的峰值疼痛3避免躁动牵拉创面，防止伤口撕裂。管路滑脱等不良事件创伤躁动抗焦虑镇静基础持续性创面镇痛侵入操作预防性镇痛-注射用布洛芬浓溶液0.4g/日，24h微特大创面换药（>40cm²）、穿刺前艾司唑仑口服，每日2次30min追加布洛芬0.4g微量泵输注量泵持续静脉泵入缓解创伤恐惧及操作刺激所致躁动减轻操作所致重度疼痛-缓解会阴撕脱、骨盆骨折静息痛及VSRASS评分由+1~+2分维持至0~-1D管路牵拉痛分浅镇静操作峰值FLACC由7-9分控制至≤4分-每2小时复测FLACC评分降低扭动引发创面二次撕裂、管路脱管风险-疼痛基线由6-8分降至3分以内护理措施药物分层管理…依据FLACC疼痛评分、RASS躁动评分实施阶梯化镇痛镇静;规范调控微量泵速度,持续监测呼吸、血压,警惕药物不良反应。环境管控体位保护安抚护理管路护理维持柔和光线、低噪音；集中开展护理操作，减少频繁刺激。采取创面保护性体位，避免牵拉会阴伤口，减轻牵拉痛。按摩、玩偶陪伴、白噪音干预，缓解恐惧，降低疼痛敏感度。妥善固定各类引流管、静脉管路，翻身时规避管路牵拉刺激创面护理效果评估指标干预前干预后FLACC静息评分6~9分<2分RASS躁动评分+1~+2分0~-1分镇痛镇静方案：布洛芬24天，艾司唑仑8天；疼痛躁动持续改善，完整实现eCASH舒适化浅镇静护理目标。护理措施营养失调一低于机体需要量…应激高消耗多发骨折、会阴大面积撕脱创面，创伤炎症反应，机体高分解代谢，创面渗液大量蛋白丢失；摄入严重不足创伤急性期禁食，无法经口进食，腹胀、腹泻肠吸收障碍，造瘘消化液流失加重营养不良；检验指标入院血清白蛋白最低29.7g/L，低蛋白血症、血红蛋白下降存在全身水肿；护理目标7日内血清白蛋白提升至≥32g儿,纠正负氮平衡，贫血指标稳步改善全程无腹胀、腹泻、呕吐等喂养不耐受表现;创面肉芽生长加速，缩短皮肤愈合周期，降低压疮、感染发生率。3分期营养方案措施阶段1创伤急性期全肠外营养TPN监测出入量、腹围、肠鸣音，暂不启动肠内营养阶段2微量肠内启动期TPN联合微量肠内营养低速阶梯泵入，每4h评估耐受：定期复查白蛋白、血红蛋白阶段3足量肠内营养强化期逐步减停肠外营养，以肠内营养为主阶梯提升泵速，优先补充白蛋白；家属营养宣教阶段4过渡口服巩固期停用肠外营养，肠内营养联合口服辅食自主进食训练，下调肠内泵入剂量，持续监测白蛋白1234饮食+口股营养补充全肠内营养部分肠外营养全肠外营养护理措施营养动态变化图表说明…营养动态变化数据表无从急性期低热卡、喜营养缺失，步增加营养制剂、提升热卡，纠正营养不良护理效果喂养耐受：远期效果：全程无重度腹胀、腹泻、呕吐，阶梯喂养适应良好；无压疮、创面感染、低蛋白相关并发症。化验指标：清白蛋白升至32g/儿以上，负氨平衡纠正，机体修复能力提升；耐受、补蛋白、促愈合、稳代谢创面恢复：肉芽生长速度加快，创面渗液减少，全身水肿、皮下瘀斑消退，Braden评分同步改善；遵循重症创伤早期肠内营养理念高蛋白制剂阶梯喂养多维度个体化精准营养支持总结本例PICU重度多发复合伤患儿，存在创面毁损、肠瘘、低蛋白创伤恐惧多重高危问题，循证多维度精准护理是康复核心全维度入院评估，一次性识别疼痛、感染、压疮、拔管全部高风险落地一体化精准护理VSD创面管理、分层镇痛、阶梯营养、童趣心理干预护