医院医疗质量与安全管理持续改进记录本

医院医疗质量与安全管理持续改进记录本请填写科室名前言为全面提升科室医疗质量与安全管理水平，建立健全长效管理机制，保障医疗安全，根据国家卫生健康委员会相关政策和医院总体要求，特制定本记录本。本记录本旨在通过规范、系统的记录，真实反映科室医疗质量与安全管理持续改进的全过程，实现质量管理工作的标准化、常态化和科学化。一、科室医疗质量与安全管理小组小组职责：在科主任领导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工作。制定并落实本科室年度医疗质量管控计划与质量控制指标。每月至少组织一次科室质量安全检查与分析会议，负责本记录本的填写与管理。组织学习医疗法律法规、规章制度、技术操作规范及医院相关文件。对科室医疗工作中存在的问题进行排查、分析、评价，制定并督导整改措施的实施与效果评价。定期向医院质量管理部门汇报科室质量管理情况。二、年度医疗质量持续改进计划与质量控制指标（一）年度质量与安全目标病历书写质量：

甲级病历率≥95%，无丙级病历。医疗安全：

医疗安全（不良）事件主动报告率达标，严重医疗差错发生率为0。诊疗质量：

危重患者抢救成功率≥80%；临床路径入径率、完成率达标。合理用药：

抗菌药物使用强度、使用率及门诊/住院患者抗菌药物使用率符合国家及医院要求。患者安全：

落实患者安全目标，如正确识别患者、改进有效沟通、减少相关伤害等。服务满意度：

不断提升患者及家属满意度。（二）主要改进策略与措施加强核心制度培训与督查，确保落实。强化病历内涵质量管控，定期开展点评。规范诊疗行为，推进临床路径管理和单病种质量控制。加强合理用药监测与干预，特别是抗菌药物、重点监控药品等的管理。鼓励不良事件主动上报，完善根本原因分析与反馈改进机制。加强医患沟通培训，优化服务流程。三、月度医疗质量控制重点安排月份重点控制内容月份重点控制内容一月病历书写质量七月抗菌药物合理使用二月输血质量管理八月医院感染暴发应急处理三月病房安全制度落实九月病房管理四月死亡与疑难病例讨论十月医疗废物管理五月值班与交接班制度十一月无菌技术操作六月知情同意与医患沟通十二月危重患者抢救制度执行注：以上为重点关注内容，每月质控活动需结合当月重点、日常存在问题及医院要求进行全面检查。四、科室医疗质控活动记录表（月度）科室：

检查日期：

年月日

记录人：（一）本月质控活动概要活动主题：

（根据年度计划、月度重点及科室存在问题确定，如：XX月份医疗质量安全分析暨XX专题整改会）主持人：

参加人员：主要议程：通报上月存在问题整改效果评价本月医疗质量安全检查情况汇报（围绕月度重点、核心制度、病历质量、患者安全等）存在的问题与风险分析（根本原因分析）制定改进措施与决议学习培训（根据需要安排）下月质控工作重点安排（二）上月问题整改效果追踪评价上月存在问题整改措施效果评价（附数据对比）评价人/日期（可附加页）（三）本月质量安全检查主要发现问题检查项目存在问题描述责任人或责任区域风险等级（如：病历书写）（如：病程记录未及时完成）（如：XX医师）高/中/低（如：三级查房）（如：副主任医师查房记录缺乏内涵）（如：XX医疗组）高/中/低（如：手术安全核查）（如：核查表项目漏签）（如：手术团队）高/中/低（可附加页）（四）根本原因分析及改进措施决议主要问题分析：

（针对普遍性或严重性问题，运用鱼骨图、5Why法等工具简要分析根源）改进措施决议（PDCA）：P（计划）:

具体、可操作的改进措施是什么？D（实施）:

由谁负责？何时完成？C（检查）:

如何检查效果？A（处理）:

如何固化成果或进一步处理？改进措施内容责任人计划完成日期效果验证方法（可附加页）（五）本月学习培训记录（如涉及）主题：主要内容摘要：（六）本月质量与安全数据汇总（可选）病历抽查份数：甲级率：%，乙级率：%，丙级率：%抗菌药物使用强度：危急值上报及处置及时率：%不良事件上报例数：（其中：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级）（其他科室关键监测指标）（七）小结与下月计划本次会议小结：下月质控重点：

（结合年度计划、月度安排及本次会议发现确定）主持人审阅签字：

日期：五、年度医疗质量控制总结(年底由科室质控小组填写)年度质量目标完成情况：主要成效与亮点：存在的主要问题与不足：改进方向与下年度计划要点：科主任签字：

日期：填