溶栓治疗专家共识学习课件

专家共识解读急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识2026版指南更新·溶栓全流程·临床实操要点汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览共识概览与循证更新2026版指南体系与核心变化时间窗革命从时间窗到组织窗的范式转变溶栓药物选择四种药物格局与循证依据适应证与禁忌证严格筛选与个体化决策溶栓操作全流程绿色通道与标准化实施特殊人群与并发症高龄患者与出血风险管理临床实践与展望从指南到临床落地0701020304050607共识概览与循证更新时间就是大脑，时间就是心肌溶栓治疗进入精准化、个体化新时代01更新背景指南密集更新推动实践优化范式转变新版指南体系整体呈现从「时间就是大脑」向精准识别可挽救脑组织、个体化决策、全龄覆盖的转变推动溶栓治疗进入精准化、个体化新时代更新驱动影像技术临床试验证据人工智能应用共识密集更新的背后，是三者协同推进。临床一线医生需系统掌握更新要点，才能把最新循证转化为规范救治。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）04/302024年12月《脑血管病防治指南（2024年版）》国家卫健委发布，为时间窗拓展奠定基础2026年3月《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026年版》国家卫健委联合中国卒中学会发布，接续2018版、2021版2026年1月《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》AHA/ASA发布，取代2018年版及2019年更新版指南十大更新十大更新锚定救治新范式时间窗与药物静脉溶栓时间窗由

4.5小时

拓展至

24小时替奈普酶与阿替普酶并列一线人群与策略轻型非致残性卒中改以双联抗血小板为主机械取栓适应证扩展至大核心梗死与基底动脉闭塞；首次系统纳入儿童卒中诊疗建议流程与转运移动卒中单元升格为推荐策略转运由「就近溶栓」转向「直送取栓中心」的条件化决策血压与抗栓取消强化降压与严格控糖，强调避免低血压与低血糖反对溶栓后联合辅助抗栓药物整体走向「一刀切」个体化成人全龄人群单一治疗全程精细化管理急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）05/30时间窗革命从死卡时间到精准识别可挽救脑组织02共识解读从时间窗走向组织窗时间窗组织窗不再只卡发病时长，而是通过影像判断脑组织是否仍可挽救。三个时间分层≤4.5小时标准时间窗排除脑出血即可溶栓，无需等待高级灌注影像。4.5–24小时影像筛选须经

CTP

或

MRI-DWI/FLAIR

确认存在缺血半暗带。醒后卒中特殊场景按最后正常时间起算，DWI-FLAIR不匹配者可溶栓。获益量化30%时间窗延长让约

30%

原本错过的患者重获救治机会9%预计整体致残率降低9%急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）07/30组织窗评估影像筛选锁定可救脑组织扩展时间窗≠人人可溶，必须经多模式影像确认存在可挽救脑组织。三项量化指标<

70ml核心梗死体积<

1/2核心/半暗带比值CTP或MRI显示

DWI–PWI不匹配提示缺血半暗带两套筛选标准，不可混用醒后卒中DWI阳性/FLAIR阴性不匹配（WAKE-UP标准）晚窗4.5–9小时CTP/MRI错配（EXTEND标准）溶栓获益呈严格时间依赖性——每延误1分钟，约190万个脑神经元死亡。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）08/30循证突破超窗溶栓循证取得突破HOPE研究前循环AIS患者4.5–24小时阿替普酶溶栓40.3

%90天mRS0–1达对照组

26.3%EXPECTS研究后循环轻中度患者89.6

%mRS0–2达对照组

72.6%TRACE-5研究基底动脉闭塞24小时内37.6

%mRS0–1达对照组

28.6%TRACE-III北京天坛医院牵头发表于《新英格兰医学杂志》国际上首次将大血管闭塞卒中溶栓时间窗从4.5小时延长至

24小时在iStroke人工智能辅助判断存在大量可挽救脑组织的前提下，替奈普酶溶栓安全有效。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）09/30溶栓药物选择从单一进口药到多药可选03溶栓药物·标准方案阿替普酶仍是标准方案循证地位全球指南统一推荐，静脉溶栓证据最充分的经典药物。疗效数据31%3个月良好预后（mRS0-1）相对风险降低18%绝对获益增加8%4.5小时内溶栓标准用法总量

0.9mg/kg，上限

90mg10%于

1分钟内静推，余90%持续滴注

1小时最迟不超过发病后

4.5小时使用配制要点按体重精确计算，注射用水新鲜配制，禁剧烈振摇25℃下存放不超

8小时，溶解后立即使用不与其他药物配伍急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）11/30共识解读替奈普酶单次推注凸显优势给药方式·按体重单次静脉推注0.25mg/kg单次静脉推注，5–10秒完成最大剂量25mg推注5–10秒给药方式对照替奈普酶：单次推注阿替普酶：需持续输注1小时循证地位2026年AHA/ASA指南：替奈普酶与阿替普酶并列一线推荐。Ⅰ类推荐

·A级证据关键证据6000+例全球头对头随机对照试验4.5小时内替奈普酶不劣于阿替普酶，安全性相似0.40mg/kg高剂量无额外获益，反提示潜在风险临床获益单次推注缩短DNT降低给药错误风险急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）12/30共识解读多药可选覆盖多样场景2026版指南将溶栓药物从单一进口药扩容为四种，形成「1+3」格局。阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），各级医院标准溶栓首选。Ⅰ类推荐·A级证据标准首选替奈普酶0.25mg/kg（最大25mg）单次推注。适合急诊与院前急救瑞替普酶10U静推、30分钟后重复一次。Ⅱa类推荐·B级证据重组人尿激酶原50mg、30分钟滴完，国产原研药，价格约为阿替普酶的1/3。适合基层与医保覆盖有限地区扩容核心价值基层医院、县级卒中中心也能常备溶栓药，不再依赖上级调药，同时为不同预算与场景提供更灵活选择。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）13/30共识解读按临床场景选择溶栓药物场景一大血管闭塞+计划取栓替奈普酶桥接治疗发病

4.5小时内，推荐替奈普酶桥接治疗——提高再通率，给药便捷，缩短DNT。场景二非大血管闭塞轻型卒中阿替普酶仍可选用非大血管闭塞的轻型卒中，仍可选用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。机构准备拟用替奈普酶者，须提前落实不良事件管理预案，确认资源可及。待解问题不同药物疗效差异，仍需真实世界数据明确。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）1414/30适应证与禁忌证筛选决定获益，禁忌守护安全04共识解读·静脉溶栓适应证把握适应证核心要点纳入要件年龄

≥18岁临床确诊急性缺血性脑卒中，遗留可测量神经功能缺损发病时间明确，且在溶栓时间窗内头颅CT/MRI排除颅内出血患者或家属签署知情同意书神经功能缺损分层NIHSS评分4–24

分标准纳入区间轻度致残性卒中NIHSS≥1

分即可纳入非致残性轻型卒中个体化评估获益风险时间窗用药0–4.5小时阿替普酶推荐4.5–6小时尿激酶可选用醒后卒中：最后正常时间超过4.5小时者，经多模影像评估符合条件者可筛选溶栓。2026版限制NIHSS≤5且症状非致残者不推荐盲目溶栓，双联抗血小板为首选。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）1616/30溶栓安全筛查绝对禁忌证：筑牢安全底线出血与血管病变颅内病变：颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形、未处理动脉瘤活动性内脏出血：消化性溃疡出血、咯血、泌尿系出血可疑或确诊主动脉夹层时间与手术史近3个月内缺血性脑卒中或TIA（除外发病

4.5小时内新发急性缺血性卒中）近1个月内严重创伤、大手术、器官活检或分娩史血压与凝血收缩压

≥185mmHg

或舒张压

≥110mmHg，积极降压仍不达标INR>1.7、PT>15s、APTT>正常上限

1.5倍、血小板<100×10⁹/L已知对溶栓药物或成分过敏影像提示

CT广泛低密度影或颅内出血亦为绝对禁忌。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）17/30共识解读相对禁忌证审慎权衡相对禁忌证不绝对禁止溶栓，核心是获益明显大于风险时谨慎实施。神经与近期事件卒中发作伴癫痫，且遗留明确神经功能缺损近

3周内消化道或泌尿道出血，出血已控制近

7天内不可压迫部位穿刺史基础疾病与特殊状态糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病妊娠或产后

1周内严重心肺功能不全、终末期肿瘤、严重肝肾功能不全影像与评分警示NIHSS评分

>25分，或梗死体积>1/3大脑中动脉供血区STEMI发病超过

12小时肌酐清除率

<30ml/min

者需调整溶栓药物剂量；此类患者建议多学科评估后决策。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）18/30禁忌证更新禁忌证更新：强调个体化绝对禁忌证数量减少三类既往禁忌人群循证松绑，个体化权衡成为新趋势颅外颈部动脉夹层发病4.5小时内静脉溶栓安全性尚可，获益可能大于风险，不再作为绝对禁忌。不再作为绝对禁忌轴外颅内肿瘤（如脑膜瘤）与脑组织边界清晰，出血风险相对较低；结合肿瘤大小、位置、既往出血史，与神经外科沟通后考虑溶栓。沟通后个体化考虑未破裂颅内动脉瘤/既往稳定出血史既往稳定胃肠道或泌尿生殖系统出血史者，可咨询专科医师评估获益与风险。专科医师评估获益与风险基本原则不变：排除颅内出血，权衡具体病情急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）19/30溶栓操作全流程标准化流程是时间窗内救治的保障05共识解读院前识别转运抢出时间识别先行，排除干扰掌握「中风120」「BE-FAST」快速识别工具，现场确认发病时间或最后正常时间、既往病史与用药史；完成指尖血糖、快速心电图、简化NIHSS评估，排除低血糖、急性冠脉综合征等易混淆疾病。转运分级，按能力分流高度怀疑大血管闭塞者应在转运工单标注高风险标识，转运遵循：就近就急就能力发病4.5小时内符合溶栓指征者优先送具备溶栓资质的卒中中心；高度怀疑大血管闭塞者优先送溶栓、取栓双能力中心。移动单元，抢出时间2025年NEJM发表的BEST-MSU研究显示，移动卒中单元使入院至溶栓时间显著缩短。58.7%3个月mRS0-2比例提升至来源：BEST-MSU研究，NEJM2025急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）21/30共识解读绿色通道节点硬管控DIT到院至CT平扫≤10分钟DNT到院至溶栓给药≤30分钟DPT到院至股动脉穿刺≤60分钟从进门到给药，逐分钟卡点三个硬指标，全部纳入Ⅰ级证据考核NIHSS≥4分

且CT无出血

→

立即启动静脉溶栓谈话疑似大血管闭塞

→

同步启动CTA急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）22/30护士完成生命体征、血氧、血糖神经内科住院总到位完成NIHSS评分CT扫描并口头报告1分钟3分钟8分钟10分钟影像评估影像评估决定溶栓决策一站式影像方案CT+CTA+CTP三模态联合扫描12分钟扫描总时长控制上限三模态分工CT平扫首先排除出血CTA识别大血管闭塞CTP评估缺血半暗带范围按时间窗分层决策≤4.5小时无出血即可启动溶栓，无需等待高级灌注影像4.5–9小时CTP提示不匹配：错配比≥1.2

且错配体积≥20mL

者可溶栓9–24小时按

DAWN/DEFUSE-3

标准筛选结果确认高级影像医师确认；AI辅助结果与人工结论不一致时以人工为准，并记录差异原因。急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）23/30静脉溶栓·操作规范规范给药全程监护剂量精确按体重计算，限单次最大剂量阿替普酶0.9mg/kg最大

90mg；10%于

1分钟内静推，余量

1小时泵入替奈普酶0.25mg/kg最大

25mg；5–10秒单次推注给药规范以少量注射用水溶解，禁剧烈振摇；室温存放

≤8小时，现配现用。全程监护持续监测生命体征与神经功能，早期每

15分钟一次

NIHSS

评估。溶栓后24小时原则上不启动抗血小板或抗凝药物。出血预警新发神经功能恶化、剧烈头痛、呕吐或血压骤升，立即暂停输注并急诊头颅CT排查出血。立即暂停输注急诊头颅CT急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）24/30溶栓后管理溶栓后管理保障安全血压分层管理拟溶栓者：治疗前≤185/110mmHg，溶栓后24小时内≤180/105mmHgⅠ级推荐不溶栓不取栓者：除非>220/120mmHg，否则不紧急降压，保障侧支灌注抗栓启动时机溶栓后24小时影像排除出血

→

启动阿司匹林单药房颤相关栓塞：排除出血转化后，发病

4–14天启动DOACs；大面积梗死或高出血风险可延至2周代谢与体温血糖：维持

80–180mg/dL，避免强化降糖体温：控制≤37.5℃急性缺血性脑卒中溶栓治疗专家共识（2026）25/30