中医护理文书书写规范解读

规范即庄重中医护理文书书写规范解读护理记录单·病情观察·书写要点·质控标准汇报时间：2026年壹书写总则与法规依据建立规范认知与书写底线贰护理记录单书写要点一般与危重分类精讲叁中医特色记录与质控突出辨证施护与质控标准肆易错点与风险防范规避常见错误与法律风险课程导览·四章课程导览呈现全课结构，建立学习预期知行书写总则与法规依据客观、真实、准确、及时、完整、规范01规范解读六项原则筑牢书写底线壹法规依据依据《病历书写基本规范》与国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》；2025年《中西医结合护理文件书写规范》发布，中医护理文书进入新阶段。贰六项原则客客观真真实准准确及及时完完整规规范叁书写与修改底线统一使用蓝黑或碳素墨水，字迹工整、语句通顺错字处划双横线保留原记录，注明修改时间并签名严禁刮、粘、涂掩盖原字迹每页修改不超过3处，数值与意识障碍描述禁止修改书写者签全名，盖章无效中医护理文书书写规范解读04/19护理记录单书写要点记录频次随病情与护理级别动态调整02书写要点一般患者记录抓重点中医护理文书书写规范解读06/19壹首次记录4

小时内入院后完成首次记录8

小时内中医护理记录首页完成贰日常内容眉栏字迹清楚、内容真实、不空项日期首格记年、月、日，之后只写月、日，跨年加记年份时间具体到分钟，24小时制正文病情、重要治疗与检查、护理措施及效果叁特殊药物与手术特殊药物——给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应手术患者——术前一日记生命体征与术前准备；术后当天及前三天每班记录肆记录频次一级护理每天至少一次二级护理至少三天一次三级护理每周至少一次规范解读·危重记录危重患者记录重频次壹记录频次日间2

小时至少一次夜间4

小时至少一次病危患者每班至少记录一次；病重患者按医嘱或病情变化随时记录。贰生命体征体温无特殊变化4

次至少每日测量记录时间具体到分钟病情变化随时记录。叁出入量出量包括尿量、呕吐量、大便、各引流量。除记毫升数外，还须记录颜色、性质。肆交班小结含体温、脉搏、呼吸、心率、血压加出入量，列出各项最高值与最低值。各班小结与24小时总结的出入量划双黄线。中医护理文书书写规范解读07/19规范解读体温单绘制讲细节壹眉栏与时间标注贰体温符号与连线叁测温频次肆术后与脉搏呼吸中医护理文书书写规范解读08/19眉栏用蓝黑墨水填写40℃至42℃之间用红笔纵向记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间除手术外，时间精确到分钟口温、腋温、肛温●✕○相邻温度用蓝线相连降温措施30分钟后复测：

红圈表示，红虚线与降温前体温相连○常规：每日两次（7AM3PM）发热：每4小时一次，体温正常后连测3天再改常规手术次日为术后第一日，连续记录

14天；二次手术标“术2”脉搏

红点；呼吸相邻次数上下错开填写●规范解读医嘱单执行留痕迹壹签名与笔迹字迹清晰、签全名，一律蓝黑墨水任何情况下不得替别人签名，执行人即记录人贰执行与核对注明具体执行时间并签字皮试结果记录准确，标记不正确扣1分/每处皮试、输血执行双签字叁医嘱边界除抢救外不得执行口头医嘱医嘱由医师亲自书写，护理记录与医嘱统一长期医嘱到期自动停止，护士在治疗本注明停止日期时间肆1次/每班随病情变化及时记录，病危患者每班至少一次中医护理文书书写规范解读·医嘱单执行留痕迹09/19中医特色记录与质控四诊信息与辨证施护是中医护理文书的灵魂03规范解读辨证施护记录显个性壹证候先行先记证候诊断，再写针对性措施。如“肝阳上亢”型眩晕：指导情志舒畅、避免恼怒，配合耳穴压豆（取肝、神门穴）以平肝潜阳。贰术语优先用“纳呆”代“食欲不振”、“寐差”代“睡眠不好”，舌脉记“舌淡苔白，脉细”。叁客观描述写“患者自述头痛如刺，部位固定”，不直接写“患者血瘀头痛”。肆整体观念记录须涵盖生理、心理、社会及环境因素，体现天人相应的整体观。中医护理文书书写规范解读12/19规范解读中医操作记录到患者反应壹操作记录四要素部位·方法·时间·患者反应，逐项写全拔罐、刮痧部位

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皮肤情况

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操作方法

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时间熏洗药物

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温度

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时间

·患者反应针灸穴位

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针法

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灸法

·留针时间推拿手法

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部位

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时间

·患者反应贰情志护理喜怒忧思悲恐惊记录七情变化，分析情志与疾病关系，写明心理疏导、音乐疗法等措施。叁饮食调护寒热温凉阴阳平衡适宜与禁忌食物饮食量与次数记录饮食原则与饮食与药物的相互作用，体现“治未病”预防思想。中医护理文书书写规范解读13/19规范解读质控评分对标找差距中医护理文书质控实行

100分制，按五类文书分项考核。先看分值分布，再逐项自查。壹体温单眉栏填写完整正确2分体温脉搏绘制正确4分呼吸及大便次数3分出入量、血压、体重3分贰医嘱单字迹清晰、签全名2分注明执行时间并签字2分皮试结果准确3分皮试、输血双签字2分叁一般护理记录楣栏齐全1分格式规范2分客观记录病情变化2分记录频次2分突出专科特点2分肆危重记录生命体征至少每4小时记录2分客观记录病情变化3分出入量颜色性质3分伍手术记录物品三次清点5分无菌物品消毒标志5分责任人签名5分·分值越高，越要优先自查。·中医护理文书书写规范解读14/19易错点与风险防范规范书写既护患者，更护自身职业安全04规范解读签字补记守住法律底线壹法律效力护理文书纳入病案管理并公开提供，医疗纠纷中具有举证效力。贰双签名实习、试用期及未注册护士书写记录，须经合法执业护士审阅、修改并双签名，格式为“指导护士、实习护士”。进修护士须经接收机构认定能力后方可书写。叁6小时补记抢救急危患者未能及时书写时，应在抢救结束后

6小时

内据实补记，注