癌性疼痛评估与治疗课件

MEDICALONCOLOGY癌性疼痛评估与治疗评估·阶梯·规范·全程汇报人待定日期2026年10月课程导览01认识癌痛流行病学特征与诊疗认知基线02精准评估量化评估工具与规范流程03三阶梯用药WHO止痛原则与药物选择04阿片类规范剂量滴定、维持治疗与轮换05不良反应管理常见副作用识别与处理06指南新进展2026版指南核心更新01认识癌痛癌痛是需要独立治疗的疾病从流行病学到诊疗理念，重新认识癌痛癌痛高发，全病程可见不同人群疼痛发生率对比人群疼痛发生率5类人群总体患者疼痛发生率

44.5%初诊患者疼痛发生率

40%抗肿瘤治疗中疼痛发生率

50%姑息治疗患者疼痛发生率

56%癌症生存者疼痛发生率

36%癌痛的分类与临床特征按病程与性质两个维度对癌痛分类，建立诊断思维框架急性癌痛由诊断操作、癌症治疗或肿瘤快速生长直接引起持续时间较短，随病因治疗多在

3个月

内缓解慢性癌痛持续超过

3个月

的持续性或复发性疼痛由肿瘤本身、转移或抗肿瘤治疗引起躯体痛定位明确，呈锐痛或钝痛内脏痛定位模糊，呈弥漫性钝痛或绞痛神经病理性疼痛烧灼样、刀割样、电击样对单纯阿片类药物反应不佳，需联合辅助镇痛药物混合性疼痛多种性质疼痛并存走出癌痛两大认知误区癌痛是需要独立治疗的疾病，不必忍、不必怕01误区一忍忍就行癌痛是需要独立治疗的疾病，不能靠忍。长期忍痛可致食欲下降、失眠、免疫力降低，并引发焦虑抑郁。02误区二用吗啡会上瘾规范临床剂量下成瘾率极低，不必恐惧。疼痛本身是阿片类药物成瘾的强拮抗剂。只要存在剧痛，使用阿片类药物即为镇痛需求，不必因恐惧成瘾而拒绝规范用药。02精准评估没有评估，就没有规范治疗量化疼痛，让治疗有据可依三种常用量化评估工具NRS数字评分法为临床首选，0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛工具方法与分级适用人群NRS数字评分法0到10分，1至3轻度、4至6中度、7至10重度临床最通用VRS主诉分级法轻中重三度，描述对睡眠与生活的影响语言表达清晰者FPS面部表情量表6个表情对应不同疼痛程度儿童、老年人、表达困难者疼痛评估的四项原则常规入院8小时内完成首次疼痛筛查，建立疼痛病历，记录部位、性质、强度、频率与持续时间量化首选NRS认知功能障碍或老年患者可选用面部表情量表或主诉分级法全面五维覆盖涵盖疼痛病因与类型、既往用药史、不良反应史、肝肾功能、心理状态及社会支持系统动态周期性评估滴定期每日评估，剂量稳定期每周至少一次，常规治疗者每2至4周全面再评估出现新发疼痛、性质改变或突发剧痛时，须立即启动重新评估03三阶梯用药按阶梯给药，而非爬阶梯WHO三阶梯止痛原则与药物选择三阶梯止痛五大原则WHO推荐的三阶梯止痛疗法，是全球公认的癌痛止痛黄金标准“按阶梯给药是规范化止痛的方法论基础。”—三阶梯止痛五大原则01按阶梯给药阶梯原则根据疼痛强度选择相应强度的镇痛药物02口服首选给药途径优先无创途径，不宜口服者可选用透皮贴剂、皮下或静脉给药03按时给药用药时间按固定时间间隔规律用药，维持稳定血药浓度，而非疼痛发作时才用药04个体化给药剂量调整无统一标准剂量，需按患者疼痛缓解程度与耐受性调整05注意具体细节用药监护用药前告知不良反应与应对措施，用药期间加强监护三阶梯药物选择一览阶梯疼痛程度代表药物第一阶梯轻度（1至3分）对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布等NSAIDs第二阶梯中度（4至6分）可待因、曲马多等弱阿片类第三阶梯重度（7至10分）吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼透皮贴剂各阶梯均可联合非阿片类药物及辅助药物，强阿片类药物无天花板效应三阶梯原则的临床演变三阶梯并非逐级攀升，而是按疼痛强度直接选择对应阶梯药物理念转变按疼痛强度直接选择对应阶梯药物，避免镇痛不足；弱阿片类存在天花板效应，一阶梯效果不佳者可直接进入三阶梯。三阶梯并非逐级攀升，而是按疼痛强度直接选择对应阶梯药物。已明确的重度疼痛起始即可使用强阿片类药物，避免镇痛不足。神经病理性疼痛联合加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药辅助用药策略骨转移相关疼痛联合双膦酸盐、地诺单抗或局部放疗辅助用药策略04阿片类规范滴定是阿片类用药的核心技能剂量滴定、维持治疗与药物轮换阿片类耐受与初始剂量持续用药1周以上，且达到以下任一剂量阈值口服吗啡60mg及以上持续用药

1周以上，且达到该药每日等效剂量阈值，即为耐受。持续用药1周以上每日等效剂量阈值羟考酮30mg及以上持续用药

1周以上，且达到该药每日等效剂量阈值，即为耐受。持续用药1周以上每日等效剂量阈值氢吗啡酮8mg及以上持续用药

1周以上，且达到该药每日等效剂量阈值，即为耐受。持续用药1周以上每日等效剂量阈值芬太尼透皮贴剂25微克/小时持续用药

1周以上，且达到该药每日等效剂量阈值，即为耐受。持续用药1周以上每日等效剂量阈值剂量滴定的方法与目标滴定目的：迅速缓解中重度疼痛，为药物转换提供合适剂量，避免镇痛不足或药物过量重度疼痛必须滴定中度疼痛可选择滴定操作要点推荐使用短效阿片类药物滴定，口服为最常用方式，不推荐复方制剂用于滴定也可采用缓释药物作背景用药，联合即释药物处理爆发痛若出现不可控制的不良反应且疼痛评分不超过

3分，应将剂量下调

10%-25%

并重新评价以缓释药为背景时，可每

12小时

进行剂量调整维持治疗与爆发痛处理滴定完成后转换为长效阿片类药物维持治疗4种吗啡缓释片·口服长效羟考酮缓释片·口服长效氢吗啡酮缓释片·口服长效芬太尼透皮贴剂·经皮缓释爆发痛解救原则4项维持治疗期间须备用短效阿片类药物，用于处理爆发痛解救剂量为前24小时阿片类药物总量的10%至20%每日解救用药超过2次时，应将解救量换算成长效药物按时给药爆发痛应使用纯阿片受体激动剂，不推荐哌替啶与复方制剂药物轮换与减量停药吗啡是阿片类药物轮换最重要的基石，可转换至羟考酮、氢吗啡酮01轮换三时机时机一·

充分滴定后疼痛仍控制不佳时机二·

出现不可耐受的不良反应时机三·

给药途径需要改变轮换须考虑不完全交叉耐药02减量停药逐渐减量·

病情稳定者初始减少总剂量的

5%至10%日减上限·

吗啡等效剂量每日减少

不超过10%

时，戒断症状风险较低逐步减量·戒断风险低等效换算控制良好

疼痛控制良好者减量

25%至50%控制欠佳

可从

100%

等效剂量起步吗啡羟考酮氢吗啡酮05不良反应管理除便秘外，多数反应可随时间改善常见不良反应的预防与处理常见不良反应概览不良反应发生率特点便秘51%至87%用药全程持续，不随时间缓解恶心10%至40%用药初期1至2周多可缓解呕吐30%至40%长期用药可逐渐减轻镇静嗜睡常见滴定期明显，多可逐渐耐受呼吸抑制少见常继发于镇静之后谵妄高危人群高发老年晚期患者约

40%便秘是唯一不随时间改善的不良反应，必须预防性干预便秘的预防与处理便秘是阿片类药物最常见的不良反应，用药全程持续存在，须全程预防非药物预防保证充足饮水均衡膳食适量活动养成定时排便习惯药物干预一线常规预防性使用缓泻剂，首选聚乙二醇或短期使用刺激性泻药二线普通缓泻剂效果不佳且确与阿片类药物相关时，可选用外周阿片受体拮抗剂特殊羟考酮与纳洛酮复方制剂可在有效镇痛的同时改善便秘，尤其适用于便秘高风险人群恶心呕吐与呼吸抑制处理恶心呕吐：分层止吐方案先鉴别其他病因，初用阿片第1周可用甲氧氯普胺预防或治疗联合地塞米松有助益；加用昂丹司琼或格拉司琼对中枢影响较低奥氮平每日

2.5至5mg

可作为替代，对肠梗阻患者特别有帮助吗啡致吐者可换用羟考酮呼吸抑制：监测与解救常继发于镇静之后，呼吸频率低于10次每分

是早期信号，心肺储备差者更易感高风险患者应减少剂量、延长给药间隔，密切监测通气、血氧与意识严重呼吸抑制可用纳洛酮解救，但需警惕疼痛反跳06指南新进展疼痛危象应按内科急症处理2026版指南核心更新与全程管理2026版指南六大更新2024年ESMO晚期癌症疼痛管理指南更新：两大核心突破与四项重要更新2026版指南迎来

两大核心突破

与

四项重要更新，重塑晚期癌症疼痛管理路径01核心突破MDT扩容多学科团队首次纳入放疗科形成肿瘤科、疼痛科、姑息或安宁疗护科、心理科与放疗科的协作模式跨5科室协同核心突破02核心突破急症管理无法控制的重度疼痛（持续超过7分）纳入内科急症管理范畴按危急值处理重度疼痛≥7分核心突破03重要更新评估升级不再局限于疼痛评分，须覆盖疼痛性质、部位、持续时间、用药缓解程度及病因04重要更新基石重申阿片类药物是癌痛治疗基石推荐以速效吗啡进行滴定05重要更新新药推荐推荐新型阿片类药物的使用06重要更新非药物治疗营养治疗认知心理治疗微创疼痛介入治疗疼痛危象与用药可及性疼痛危象处理方案口服短效阿片类药物作为疼痛危象快速缓解的一线手段，给药便捷、起效较快。阿片类药物静脉给药适用于危象处理，可实现快速镇痛、便于剂量滴定。患者自控镇痛由患者按需自主给药，提升个体化镇痛的及时性与依从性。用药可及性进展与障碍羟考酮缓释片纳入国家基本药物目录（2026版），提升基层患者用药可及性国家卫健委癌痛全程管理精准能力提升项目自2023年启动，已培训全国约600家二级医院当前主要障碍：医务人员对癌痛认知不足、患者与家属对阿片类药物的恐惧、药物可及性不够