2026急性缺血性脑卒中诊疗指南循证实践与全程管理

学术专题2026急性缺血性脑卒中诊疗指南循证实践与全程管理从时间窗到组织窗的范式转变日期2026年10月指南精要01指南更新总览从时间窗到组织窗的范式转变02院前急救与影像评估移动卒中单元与多模态筛选03静脉溶栓循证革新药物选择与时间窗拓展04血管内治疗适应证扩展大核心梗死与后循环取栓05围治疗期精细化管理血压血糖与并发症管理06全程管理与质量改进二级预防与救治体系升级指南更新总览从看时间到看脑组织2026国际国内指南同步更新，救治范式全面升级012026国际国内指南同步更新2026年中美两国权威指南同步更新，卒中救治进入循证新纪元美国指南发布2026.01.26美国心脏协会与美国卒中协会于

2026年1月26日

在Stroke期刊发布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》取代2018版及2019年更新版中国指南发布2026.03国家卫健委联合中国卒中学会于

2026年3月

发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026年版》文号国卫医发202642号制定方法与证据基础由中华医学会神经病学分会脑血管病学组联合国家神经系统疾病医疗质量控制中心修订，采用

GRADE体系，整合2020至2025年国内外Ⅰ级证据及中国人群真实世界数据推荐规模92条推荐63%强推荐流行病学负担与救治现状我国急性缺血性脑卒中负担沉重，救治缺口依然显著发病规模年发病率276/10万占全部卒中住院81.3%年发病人数超过

250万预后负担首次卒中缺血性占比83.2%30天病死率8.7%3个月致残率

37.4%救治时效发病至到院中位数174分钟静脉溶栓率11.2%血管内治疗率

3.7%质量差异区域救治质量差异6.8倍规范化诊疗体系建设亟待推进指南十大核心更新概览从时间窗到组织窗，从单一治疗到全程精细化管理院前与溶栓革新院前溶栓移动卒中单元首次获

Ⅰ类推荐转运策略从就近溶栓转向条件化直送取栓中心替奈普酶与阿替普酶并列

一线溶栓药物时间窗拓展至基于组织窗的

24小时

精准救治非致残性轻型卒中不推荐溶栓，首选

双抗取栓与围治疗期革新取栓围治疗期不推荐溶栓联合辅助抗栓药物取栓适应证拓展至

大核心梗死

与

基底动脉闭塞首次纳入

儿童卒中

介入治疗推荐取消

强化降压

策略放弃

严格控糖

目标从时间窗到组织窗，从单一治疗到全程精细化管理院前急救与影像评估治疗前置，精准分流移动卒中单元获强推荐，多模态影像重塑患者筛选02移动卒中单元升格推荐移动卒中单元首次获Ⅰ类推荐，治疗前置成为院前救治新范式移动卒中单元将救治关口前移至院前，使更多患者获得及时溶栓先救治后转运核心配置与功能2项移动卒中单元模式配备移动CT、溶栓药物及专业卒中团队，可在转运途中完成影像检查与溶栓决策实施条件与经验条件允许地区优先采用，我国北京、上海、广州等卒中中心已积累实践经验关键循证数据4项静脉溶栓时间平均提前达

36分钟门到针时间平均缩短达

20分钟以上90天功能独立率绝对提高达

约8%症状性颅内出血风险不增加转运策略与绿色通道节点条件化转运决策与绿色通道核心节点条件化转运决策转运耗时

超40分钟，优先首诊机构即刻静脉溶栓转运体系不完善地区，疑似大血管闭塞可直接转运至取栓中心转运体系成熟地区，无需为获取取栓服务实施长距离转运绿色通道核心节点到院至静脉溶栓给药时间目标不超过

30分钟到院至股动脉穿刺时间目标不超过

60分钟到院至影像检查时间不超过

10分钟决策转运决策条件化转运决策，按区域体系与耗时综合判断通道绿色通道核心节点时间目标，关键数字加粗突出多模态影像精准筛选影像技术在患者筛选中的决策价值，体现组织窗评估的落地路径核心梗死体积小于

70毫升

且

存在缺血半暗带

者，可从再灌注治疗中获益检查项目时间要求核心参数非增强CT到院15分钟内ASPECTS评分CT血管成像到院25分钟内大血管闭塞部位CT灌注成像到院35分钟内核心梗死体积MRI弥散加权病情允许时弥散与灌注不匹配多模态影像决策要点血管评估疑似大血管闭塞患者不应等待血肌酐结果而延误血管评估挽救脑组织多模态影像的核心价值在于识别可挽救脑组织，而非单纯确认梗死以上要点指导影像决策，避免延迟评估静脉溶栓循证革新双星时代，精准溶栓替奈普酶与阿替普酶并列一线，组织窗指导延长时间窗03替奈普酶跻身一线溶栓以头对头随机对照试验证据支撑替奈普酶的一线地位确立替奈普酶与阿替普酶并列一线，均为Ⅰ类推荐、A级证据给药优势3项单次静脉推注剂量

0.25毫克每公斤，5至10秒完成阿替普酶对照需持续滴注

1小时简化流程单次推注简化急救流程，降低给药错误风险，尤其适合院前与基层场景循证支撑3项全球样本量头对头随机对照试验纳入全球超过

6000例患者功能结局90天良好功能结局方面不劣于阿替普酶本土证据中国人群关键证据来自

TRACE系列研究，为本土应用提供支撑溶栓药物选择对比药物推荐等级剂量用法阿替普酶Ⅰ类A级0.9毫克每公斤，最大90毫克替奈普酶Ⅰ类A级0.25毫克每公斤，最大25毫克瑞替普酶Ⅱa类B级10单位静推，30分钟后重复重组人尿激酶原Ⅱa类B级50毫克，30分钟滴完阿替普酶与替奈普酶并列Ⅰ类A级一线推荐，溶栓进入双星时代大血管闭塞桥接优选大血管闭塞且拟行取栓的患者，替奈普酶作为桥接治疗优势更明显基层经济性选择重组人尿激酶原价格约为阿替普酶的三分之一，适合基层与医保有限地区组织窗指导时间窗拓展从看时间到看脑组织，可挽救脑组织的影像证据是延长溶栓时间窗的核心依据4.5小时内存在致残性神经功能缺损者，无论NIHSS评分高低，均应立即溶栓，无需等待高级影像筛选。4.5至9小时通过弥散与液体衰减反转恢复不匹配或灌注成像不匹配筛选，确认存在可挽救脑组织后溶栓。醒后卒中或发病时间不明以最后正常时间为起点，影像显示不匹配者可溶栓。组织窗评估关键依据核心梗死<70毫升低灌注区>梗死核心获益患者约30%非致残性卒中的双抗策略发病

4.5小时

内仅存在非致残性神经功能缺损者，首选

双联抗血小板治疗，而非静脉溶栓治疗推荐2项溶栓未被证实临床试验未证实此类人群溶栓获益，双抗为优选路径禁用辅助抗栓不应联合使用阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药物，研究显示无额外获益禁忌调整2项禁忌放宽颅外颈部动脉夹层、轴外颅内肿瘤、未破裂颅内动脉瘤等不再作为绝对禁忌微出血阈值少量脑微出血

1至10个

者可考虑溶栓，超过

10个

者获益尚不明确血管内治疗适应证扩展突破禁区，拓宽获益大核心梗死与基底动脉闭塞纳入常规取栓人群04取栓适应证突破禁区大核心梗死不再是不取栓的理由，ASPECTS阈值下调至3分标准适应证发病

6小时

内，ASPECTS3至10分，NIHSS≥6分，卒中前mRS0至1分，推荐血管内治疗特殊人群扩展ASPECTS0至2分

者，年龄

<80岁

且无占位效应时取栓仍被认定合理卒中前mRS2分

者取栓可改善功能预后并减轻累积残疾循证依据中国主导的

ANGEL-ASPECT

等研究证实，大核心梗死患者取栓仍显著改善功能结局前循环取栓时间窗分层前循环大血管闭塞取栓适应证按时间窗分层，影像筛选决定治疗边界发病6小时内强烈推荐颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分发病6至24小时推荐ASPECTS≥6分患者，需满足DAWN或DEFUSE3影像标准发病6至24小时且ASPECTS3至5分可考虑年龄<80岁、无占位效应者可考虑取栓影像筛选核心指标时间窗分层依据核心梗死体积<70毫升缺血半暗带与核心体积比≥1.8到院至股动脉穿刺时间≤90分钟血管再通时间≤120分钟基底动脉闭塞取栓推荐强推荐发病

24小时内、NIHSS≥10分的基底动脉闭塞患者，给予血管内取栓决策循证参考4项功能结局显著优于药物多项试验显示取栓功能结局显著优于单纯药物治疗NIHSS6–9分需个体化NIHSS6至9分患者24小时内取栓获益尚不明确，需个体化评估综合评分决策决策需综合发病时间、NIHSS评分及后循环ASPECTS评分支架取栓联合抽吸首选支架取栓联合抽吸技术，球囊导引导管常规使用可降低栓子逃逸率桥接治疗与围手术期管理溶栓后桥接取栓，不应因等待溶栓效果而延迟桥接治疗策略要点5项溶栓后桥接符合静脉溶栓标准者应溶栓后桥接机械取栓，取栓不应因等待评估溶栓效果而延迟优选替奈普酶大血管闭塞桥接治疗推荐优先使用替奈普酶，血管再通率显著高于阿替普酶溶栓禁忌者静脉溶栓禁忌者，若满足取栓其他标准，仍可直接进行血管内治疗再灌注目标术后血流再灌注目标为血流分级2b级以上抗血小板策略心源性栓塞者可单一抗血小板治疗，大动脉粥样硬化者术后24小时排除出血后可双抗围治疗期精细化管理松压宽糖，避免过度强化降压与严格控糖退出历史舞台05血压管理理念松绑中国INTERACT4研究纳入51家医院2404例患者，证实院前强化降压效果取决于卒中分型卒中分型决定强化降压获益与否血压管理核心调整4项缺血性卒中强化降压反而增加不良预后风险，脑出血患者可能从中获益2026版指南不推荐院前将收缩压强化降至130至140毫米汞柱溶栓前血压应降至185/110毫米汞柱以下，溶栓后24小时内维持该水平血管内治疗后成功再通后72小时内，强化降压至140毫米汞柱以下可能有害不推荐干预措施2项硝酸甘油透皮贴不推荐院前使用远端缺血预适应亦未获推荐血糖管理目标放宽旧目标：严格控糖现状血糖目标不再推荐将血糖严格控制在

80至130毫克每分升预后影响严格控糖无法改善预后，反而显著增加严重低血糖风险VS新目标：适度放宽推荐血糖目标建议将血糖维持在

140至180毫克每分升，即

7.8至10.0毫摩尔每升低血糖对受损神经元的打击往往更为致命，应重点防范血糖管理理念从追求达标转向避免过度干预，安全性优先吞咽与院内并发症管理早期并发症管理贯穿住院全程筛查先行·营养跟进·康复适度·血栓严防院内并发症管理要点5项01吞咽筛查所有患者经口进食前必须完成正式吞咽筛查，以防范吸入性肺炎02肠内营养无法经口进食者应在72小时内通过鼻饲启动肠内营养03卒中单元所有急性卒中患者应收置于专门卒中单元，多学科协作模式具有成本效益04康复介入推荐在患者稳定后24至48小时内开始，不建议发病24小时内超强度训练05血栓预防偏瘫患者DVT预防首选气压治疗，药物预防通常在溶栓24小时后启动全程管理与质量改进全程闭环，质量为先从急性期救治到二级预防的全程管理体系建设06二级预防抗血小板策略非心源性卒中轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作，发病

24小时

内启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗

21天，后转单药维持CHANCE-2研究推动基因导向治疗，CYP2C19功能缺失携带者可选用替格瑞洛联合阿司匹林24h启动双抗21天颅内动脉狭窄严重症状性颅内动脉狭窄

70%至99%，双抗疗程可延长至

90天狭窄70-99%