难治性高血压的诊断与管理总结2026

难治性高血压的诊断与管理总结2026最近在门诊遇到一个病例，用了四联的降压药物，但是血压收缩压是降下来了，而舒张压还是控制不好，脑海里想到的第一个想法：是不是遇到难治性高血压了？

有关难治性高血压这部分的内容之前有转述过：什么是难治性高血压？这个属于四年前的资料，很多概念也是适用的，而这两天看到JAMA上发表的一篇综述，这里和大家一起共同学习一下相关的重点内容。有关难治性高血压诊断第一步最重要的是辨别是不是真性的难治性高血压，这里有两个概念；表观难治性高血压：在≥3种降压药（推荐ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂）达最大可耐受剂量的基础上，诊室血压仍≥130/80mmHg。美国约19.7%的服药患者符合这一标准。但是我们知道诊室血压受影响的因素有很多，只有排除了可纠正的因素才是真性的难治性高血压；真性难治性高血压：在排除白大衣高血压、服药不依从、继发性高血压（尤其是原发性醛固酮增多症）之后才确诊，约占接受降压治疗患者的10%。综述反复强调：判断难治，先排除三个干扰因素，而不是急着加药。文章重提到一项西班牙队列中，37.5%的表观难治患者24小时动态血压其实<130/80mmHg。因此凡疑似难治，都应补做家庭血压或24小时动态血压监测。接下来的问题是对于难治性高血压，确诊后的第一步不是盲目加药，而是生活方式改变＋换药；生活方式的改变是很多代谢性疾病理想控制的基石，在这篇综述中提到的生活方式的改变，具体包括：低钠饮食（钠摄入<1500mg/d）、限酒、每周≥150分钟中等强度有氧运动＋每周≥2天抗阻训练、减重、DASH饮食；确诊OSA者应予以治疗（严重高血压合并OSA者，持续气道正压可使24小时动态SBP平均降5.92mmHg）。特别注意对盐摄入的要求要远低于很多指南的推荐量，这个在现实中要做到的难度属实有点大。第二个重要的方法是调整已有降压药物的处方，也就是优化基础三联，具体的建议是：

改用单片复方制剂：20项研究（331例）汇总，2-3药做成单一片剂比等效分服，多降诊室SBP约3.99mmHg。

强化利尿：把氢氯噻嗪换成长效噻嗪样利尿剂（氯噻酮12.5-25mg/d或吲达帕胺）；eGFR<30则视需要加袢利尿剂。需要提醒：强化利尿药后30天内eGFR下降<30%，多为血压改善后的血流动力学改变，不代表器质性肾损伤，一般无需减量或停药；若下降≥30%尤其使用RAS阻滞剂者，应警惕肾动脉狭窄。如果经过上面的处理后，血压仍不达标，那么就需要考虑加用第四种降压药；对于最佳第四种降压药物，现有的证据是盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）；对于eGFR≥45且血钾≤4.5mmol/L的真性难治患者，加用螺内酯（25-50mg/d）优于其他第四药。24项RCT（3485例难治患者）网络meta分析显示，与安慰剂相比，螺内酯使诊室SBP降低13.3mmHg、24小时动态SBP降低8.46mmHg。不耐受或禁忌时的替代：依普利酮（对雄激素/孕激素受体无作用，男性乳房发育风险低，但作用较弱、需分次给药）；阿米洛利（一项韩国RCT显示与螺内酯非劣）。MRA的高钾风险在老年人、基线血钾偏高、CKD、糖尿病、合用NSAIDs等情况下升高，在用药2-4周应复查肾功能与电解质。但是临床上也肯定会遇到加了四种药物仍控制不了的难治性高血压，这时候我们可能还需要了解的是，可用的方法有哪些，具体也是两个途径；一种是序贯加β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂、中枢α2激动剂、非二氢吡啶类CCB、直接血管扩张剂，或双重内皮素受体拮抗剂阿普罗西坦（12.5mg/d，注意水肿/心衰恶化风险）。另一种方式求助于器械治疗，也就是肾动脉去交感神经术（RDN）：针对eGFR≥40、肾动脉解剖合适（直径3-8mm、长度≥20mm、无明显狭窄）、药物已充分优化仍不达标者。10项RCT（2478例）汇总：与假手术相比，RDN使24小时动态SBP降低4.4mmHg、诊室SBP降低6.6mmHg；长期随访显示降压作用持续。但需注意：约1/3患者无显著反应（SBP降≥5mmHg为有反应）、RCT人群经过高度筛选、术后多数患者仍需服药；最后总结一下：对于这篇文章其实并没有提供非常新的观点，首先第一步是排查可逆的因素，最佳第四药是螺内酯，这些都是我们之前知道的内容。而且对盐摄入的高要求，有些药物国内用的少以及RDN的手术高费用这些都是实实在在的理想和相似的差距；而这篇文章的主要观点大致可以浓缩为下面的一段话：当临床怀疑患者为难治性高血压时，首先完善家庭血压监测或24小时动态血压，排除白大衣高血压效应；随后评估患者的药物治疗依从性；完成上述评估后开展继发性高血压筛查，优先检测醛固酮肾素比值，排查原发性醛固酮增多症。在此基础上落实强化生活方式干预，优先选用降压药物单片复方制剂，并将利尿剂优化为氯噻酮强化利尿治疗。若患者估算肾小球滤过率≥45 mL/min/1.73 m²，且血清血钾水平≤4.5 mmol/L，可加用螺内酯治疗。经上述方