眼科DRG3.0结算清单填报总结2026

眼科DRG3.0结算清单填报总结2026一、专科定位与分组结构眼科22个ADRG中，手术组按“联合术式”与“单一术式”精细切分，是全部MDC中术式组合判定最密集的领域。白内障、玻璃体、视网膜三类手术的不同组合，会产生完全不同的组别，术式填报的完整性直接决定入组。从临床视角看，本专科的编码边界是：眼科编码的两个高频分歧：糖尿病性白内障等并发症用双重分类；外伤性白内障要看“近期还是陈旧”，近期以S码为主诊，陈旧性才以H26.1为主。本章涉及22个ADRG、24个DRG，对应MDC：MDCC。ADRG名称类别下级DRG数CB1角膜移植手术手术1CB2玻璃体、视网膜、脉络膜联合晶状体手术手术1CB3晶状体联合视网膜及晶状体以外的内眼手术手术1CB4玻璃体视网膜脉络膜联合手术手术1CB5玻璃体视网膜脉络膜其他手术手术1CB6复杂白内障手术手术1CB7晶状体其他手术手术1CB8视网膜及晶状体以外的内眼手术手术1CB9角膜、巩膜、结膜手术手术1CD1眶骨骨折手术手术1CD2眼眶其他手术手术1CD3眼肌手术手术1CD4除眼眶外的外眼手术手术2CJ1其他眼部手术手术1CR1眼部恶性肿瘤及交界性肿瘤内科1CS1眼外肌、眼的神经及血管疾病内科1CT1前房出血及眼创伤的非手术治疗内科1CU1急性重大眼感染内科1CV1各种类型青光眼内科2CW1各种类型白内障内科1CX1其他疾病引起眼部病变内科1CZ1其他眼部疾病内科1

二、术语与编码口径本节术语与口径参照第24节眼科专业整理，编码示例统一取医保版。本专科高频术语的规范含义如下，编码时以这里的定义为准，避免因术语理解偏差导致编码偏移。术语规范含义与编码指向糖尿病性白内障采用双重分类，如E11.302+H28.0*；临床未明确由糖尿病引起时，两者分别编码。外伤性白内障H26.1；近期外伤以S码（如角膜裂伤S05.301）为主诊，H26.1作附加。

本专科的编码口径要点：l糖尿病引起的眼并发症采用双重分类，星号码表达临床表现、剑号码表达病因。l临床未明确白内障由糖尿病引起时，不采用双重分类，分别编码。l外伤性白内障须判断新旧：近期外伤以损伤码为主诊，陈旧性以外伤性白内障为主诊。三、主要诊断选择要点l白内障主诊用H25／H26具体类型（如H26.900白内障），不用“视力下降”“晶状体混浊”等描述。老年性白内障与并发性白内障、外伤性白内障分属不同亚目，影响组内判定。l青光眼（H40.900）与“可疑青光眼”（H40.000）不可混用；后者属观察性诊断，一般不作为手术病例的主诊。l视网膜脱离须区分孔源性（H33.001）、浆液性（H33.200）、出血性（H33.200x002），不同类型手术方式差异大，主诊须精确。l眼外伤（S05.x）与眼内异物须明确部位与性质；眼球穿通伤伴眼内异物，主诊为穿通伤，异物作为其他诊断。l眼部恶性肿瘤（C69.x）入CR1，良性肿瘤与囊肿入CZ1，主诊须用肿瘤形态学明确的编码。四、手术操作填报要点l白内障手术的核心是“是否联合”。单纯白内障超声乳化抽吸（13.4100x001）＋人工晶体植入入CB6／CB7；白内障联合玻璃体切除、视网膜手术则分别入CB2、CB3、CB4。联合术式必须把每一项都编出来，缺项会被判定为单一术式。l人工晶体植入（13.7x）是白内障手术的组成部分，通常与摘除术合并编码；但二期人工晶体置入（13.7200x001）属独立操作，须单独填报。l玻璃体切除术（14.7100x001前入路）与视网膜手术的组合决定CB2—CB5的归属；单纯玻璃体腔注药（如抗VEGF）不属切除类，归CJ1。l角膜移植按层次区分：板层（11.6200x002）、全层（11.6900x001）、穿透性（11.6400x001），均入CB1。l斜视矫正（眼肌手术）入CD3，眶骨骨折手术入CD1，眼眶其他手术入CD2，三者不可混填。五、合并症与并发症判定眼科手术组多为单组（CB1—CB9、CD1—CD4、CJ1、CR1），合并症基本不影响入组；非手术组中CV1（青光眼）设≥70岁年龄轴，CS1、CT1、CU1、CX1、CZ1为单组。眼科病例合并糖尿病视网膜病变时，糖尿病应作为其他诊断填报，虽不改变组别，但影响费用归因。六、典型病组填报示例主要诊断主要手术／操作入组结果判定说明老年性白内障H25.900白内障超声乳化抽吸术13.4100x001；人工晶体植入CB69复杂白内障手术（复杂病例）／CB79晶状体其他手术单纯白内障手术，按是否复杂归入CB6或CB7孔源性视网膜脱离H33.001玻璃体切除术14.7100x001；视网膜复位CB49玻璃体视网膜脉络膜联合手术玻璃体＋视网膜联合，入CB4原发性青光眼H40.900小梁切除术（青光眼滤过手术）CV19；≥70岁入CV1H非手术为主时入CV1，设年龄轴眼球穿通伤伴眼内异物S05.600眼球修补术16.8901；眼内异物取出CT19前房出血及眼创伤的非手术治疗／CJ19按是否手术区分CT1与CJ1

七、争议口径与常见错误常见填报错误错误做法正确做法白内障联合玻璃体手术只编白内障摘除联合术式须逐项编码，否则误入CB6／CB7二期人工晶体置入并入白内障摘除二期置入13.7200x001应单独填报以“视力下降”作主诊用具体眼病编码，如H25.900、H33.001可疑青光眼H40.000作手术病例主诊手术病例用确诊青光眼编码H40.900及分型

八、入组推演与案例复盘本章22个ADRG中，以手术为触发条件的有14个，以主要诊断为触发条件的有8个。其中4个为联合术式组，术式漏编会直接把病例推到单一术式组，是本专科最需要防的入组偏差。2个病组设年龄轴，年龄字段错填即错档。全部病组合计24个DRG。下表按病组逐行列出触发编码与编码风险，可与第五章对应章节的编码细则对读。（一）病组—触发编码—编码风险病组触发编码（示例）分层轴编码风险CB1角膜移植手术11.6000x002部分角膜缘移植术；11.6000x003全角膜缘移植术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CB2玻璃体、视网膜、脉络膜联合晶状体手术14.0100用磁吸法去除眼后节异物；14.0101玻璃体异物磁吸术无联合术式，须逐项编码，漏编一项即降为单一术式组CB3晶状体联合视网膜及晶状体以外的内眼手术13.0100用磁吸法的去除晶状体异物；13.0201晶状体切开异物取出术无联合术式，须逐项编码，漏编一项即降为单一术式组CB4玻璃体视网膜脉络膜联合手术14.0100用磁吸法去除眼后节异物；14.0101玻璃体异物磁吸术无联合术式，须逐项编码，漏编一项即降为单一术式组CB5玻璃体视网膜脉络膜其他手术12.8703巩膜外加压术伴填充；12.8801巩膜外加压术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CB6复杂白内障手术13.7000置入人工晶状体；13.7100x001白内障摘除伴人工晶体一期置入术无联合术式，须逐项编码，漏编一项即降为单一术式组CB7晶状体其他手术11.3200胬肉切除术伴角膜移植术；11.6400x002羊膜移植的角膜成形术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CB8视网膜及晶状体以外的内眼手术12.0100用磁吸法去除眼前节眼内异物；12.0200x002眼前房切开异物取出术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CB9角膜、巩膜、结膜手术10.0x00x001结膜切开异物取出术；10.1x00x001结膜切开探查术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CD1眶骨骨折手术16.0900x006鼻内镜下眶切开引流术；16.0902眶切开引流术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CD2眼眶其他手术04.0302视神经切断术；04.0403视神经鞘膜切开术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CD3眼肌手术15.1100一条眼外肌的后徙术；15.1200一条眼外肌的前徙术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组CD4除眼眶外的外眼手术08.0100睑缘切开术；08.0200睑缝合后切开术年龄年龄字段错填即错档CJ1其他眼部手术09.4100泪点探通术；09.4100x001泪点扩张术无单组不分层，编码准确性主要影响能否入组

（二）编码细则及其作用点下表把本章相关章节的编码细则归拢到一处，并标注每条规则的作用点：“诊断编码”类规则改变主要诊断的选择与亚目归属，直接决定ADRG；“手术操作”类规则影响手术组的成立、另编码与联合判定；“合并编码”类规则影响编码条数与CC认定。作用点由规则文本中诊断码与手术码的构成归纳，供检索用。编码情形作用点规则要点睑内翻和倒睫诊断编码睑内翻和倒睫常同时存在，如果不涉及特殊分型，或另有特指的倒睫病因，原则上编码睑内翻即可。需注意的是先天性睑内翻编码于Q10.2，先天性倒睫编码于H02.0。角膜炎诊断编码角膜炎的ICD编码与临床分类一致，编码时注意区分具体的类型。角膜炎伴有结膜炎时，需区分解剖层次，浅表性角膜结膜炎应分类于H16.2。白内障诊断编码白内障ICD分类方法基本与临床一致，是多轴心分类。（1）白内障按发病时间分先天性Q12.0、后天性（老年性白内障H25、其他白内障H26、分类于他处的疾病引起的白内障和晶状体的其他疾患H28*）；按病因分外伤性H26.1、并发性H26.2、药物性H26.3等；老年性皮质性白内障H25根据晶状体开始出现混浊部位分为三种类型：皮质性和后囊下分类于H25.0、核性白内障分类于H……视网膜脱离诊断编码（1）视网膜脱离不包括视网膜色素上皮脱离（H35.7），分类时应明确发病机制，参照下表。编码编码名称包括不包括H33.0视网膜脱离伴视网膜断裂孔源性视网膜脱离H33.2浆液性视网膜脱离渗出性（浆液性）视网膜脱离和出血性视网膜脱离，不伴有视网膜断裂的视网膜脱离中心性浆液性脉络膜视网膜病变（H35.7）H33.4牵引性视网膜脱离增生性视网膜脱离—视网膜病变伴视网膜脱离H33.5其他……青光眼诊断编码青光眼分类于H40，其主要分类轴心为病因，与临床分型一致，注意外伤型青光眼也分类于此，不包括：绝对期青光眼（H44.5）、先天性青光眼（Q15.0）、产伤引起的外伤性青光眼（P15.3）。玻璃体出血诊断编码ICD-10中玻璃体积血包括眼外伤或手术引起的玻璃体积血和自发性玻璃体积血两种。玻璃体积血分类于H43.1（玻璃体出血），当病因明确且主要是对病因进行治疗，病因编码作为主要编码。视神经炎诊断编码视神经炎病因不特指时分类于H46，病因为缺血性视神经炎（病）分类于H47.0，病因为中枢神经系统脱髓鞘疾病相关的视神经炎分类于G36.0视神经脊髓炎[德维克]）。斜视诊断编码斜视分类于H49-H50，具体见下表。编码编码名称包括不包括H49麻痹性斜视H49.0第三[动眼]神经麻痹眼肌麻痹：内部的(H52.5)核间性(H51.2)进行性核上性(G23.1)H49.1第四[滑车]神经麻痹H49.2第六[展]神经麻痹H49.3全部(外部)眼肌麻痹H49.4进行性眼外肌麻痹H49.8其他麻痹性斜视眼外肌麻痹NOS，卡恩斯—塞尔综合征H49.9未特指……睑内翻或睑外翻的修补术手术操作睑内翻或睑外翻修补术需区分术式，同时伴有眼睑重建术时，编码于08.44（睑内翻或睑外翻修补术伴睑重建术）。泪道手术手术操作（1）鼻泪管探通术（09.43）同时伴有鼻泪管或支架置入时，应分类于09.44（鼻泪管插管术/鼻泪管支架置入术）。（2）结膜泪囊鼻腔吻合术（09.82）同时伴有鼻泪管或支架置入时，应分类于09.83（结膜泪囊鼻腔吻合术伴置入管或支架）。

（二）案例复盘：编码如何决定入组每例按3.0版分组配置表还原，后者说明是哪一个编码把病例送进了这个组。推定入组仅依据主要诊断与主要手术，其他诊断与年龄信息不全时会与实际分组有差异。案例1【病历摘要】患者男，35岁，3月前左眼被木棍击伤，现视物模糊、眼胀10余天，以“左眼继发性青光眼”收入院，专科查体：视力右眼：0.6，左眼：0.25。眼压：右眼18.7mmHg，左眼37.4mmHg。双眼角膜透明，前房常深，小瞳下双眼视网膜在位，右眼C/D=0.3，左眼C/D=0.5，入院行“左眼睫状体光凝+前房冲洗”治疗，好转出院。出院诊断：1.左眼继发性青光眼；2.眼挫伤。项目原文编码结果主要诊断继发于眼外伤的青光眼H40.300（医保版2.0）[创伤性青光眼H40.301（国临版2.0）]其他诊断：眼部浅表损伤后遗症T90.400x002

推定入组CV1各种类型青光眼→CV19

【编码链条】主要诊断H40.300属H00-H59章；本例无手术操作编码，按内科组判定；该组设年龄轴，年龄须与编码同步核对。【原解析】本例患者左眼有明确外伤史，故继发性青光眼编码于H40.300（医保版2.0）/H40.301（国临版2.0）。H40.3继发于眼外伤的青光眼需要时附加编码标明原因，其他诊断眼挫伤以及病历描述说明既往眼挫伤导致继发青光眼，眼挫伤不是新发不能按新发损伤编码，故附加T90.4标明原因。案例2【病