2025年高血压糖尿病患者健康管理规范培训试题及答案

2025年高血压糖尿病患者健康管理规范培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2025年版国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者健康管理规范明确的服务对象为（）A.辖区内所有确诊两病的参保居民B.辖区内35岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者C.辖区内60岁及以上户籍两病患者D.辖区内参加职工医保的两病患者2.规范要求，辖区内35岁及以上常住居民第一次到基层医疗卫生机构就诊时，必须为其提供的免费服务是（）A.测空腹血糖B.测血压C.心电图检查D.血脂检测3.按照最新诊断标准，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压满足以下哪项可确诊为高血压（）A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥85mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHgD.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg4.两病高危人群的筛查干预要求中，高血压高危人群应至少每（）测量1次血压，糖尿病高危人群应至少每（）测量1次空腹血糖A.3个月，6个月B.6个月，1年C.1年，1年D.6个月，3个月5.对血压、血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的两病患者，常规面对面随访的预约间隔为（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月6.两病患者随访中，若第一次出现血压/血糖控制不满意，或出现轻度药物不良反应，正确的处理方式是（）A.立即转诊上级医院B.调整现有用药方案或对症处理不良反应，预约2周内随访C.维持原有用药方案，预约3个月后随访D.直接更换所有治疗药物，1周内随访7.2025年版规范明确，我国成年居民人均每日食盐摄入量的控制目标为不超过（）A.6gB.5gC.8gD.10g8.一般成年2型糖尿病患者（<65岁，无严重并发症、无反复低血糖史）的空腹血糖控制目标为（）A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.<8.0mmol/LD.<10.0mmol/L9.一般成年两病患者，血压控制的通用目标为（）A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<120/80mmHg10.两病患者每年需接受1次较全面的健康体检，以下哪项不是所有两病患者体检必查的辅助检查项目（）A.血常规、尿常规B.肝功能、肾功能C.空腹血糖、血脂D.冠状动脉CT11.对两病患者开展数字化随访时，以下哪种形式不能替代面对面随访（）A.经患者授权的合格智能设备上传的连续稳定监测数据，经医生评估无异常的季度随访B.家庭医生团队开展的实时视频随访（每2次面对面随访间最多1次）C.仅发送短信提醒未开展互动评估的通知类随访D.家庭医生上门开展的入户随访12.两病患者紧急转诊后，基层医疗卫生机构需在多长时间内主动随访转诊情况（）A.1周内B.2周内C.1个月内D.3个月内13.高血压患者随访中测量血压的规范操作要求，描述错误的是（）A.测量前安静休息至少5分钟，避免剧烈运动、吸烟、饮浓茶咖啡B.取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平C.使用经校准的合格上臂式电子血压计D.连续测量3次，每次间隔5分钟，取最高值记录14.以下不属于2025年版规范明确的高血压高危因素的是（）A.血压处于高值范围（130-139/85-89mmHg）B.BMI≥24kg/㎡或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cmC.长期高盐膳食、过量饮酒D.年龄≥40岁15.糖尿病患者每年至少需要提供（）次免费空腹血糖检测，对有条件的机构建议每年至少检测1次糖化血红蛋白A.2B.4C.6D.1216.年龄≥80岁的高龄老年高血压患者，若无严重并发症、能耐受降压治疗，血压控制目标可放宽至（）A.<140/90mmHgB.<150/90mmHgC.<160/90mmHgD.<160/100mmHg17.城乡居民两病门诊用药保障政策的覆盖对象是（）A.参加职工医保的两病患者B.参加城乡居民基本医保、经规范确诊需要长期门诊药物治疗的两病患者C.所有确诊两病的患者D.仅纳入低保、特困范围的两病患者18.两病患者失访的判定标准为：通过电话、上门、亲友联络等多种方式连续（）次无法联系到患者，时间跨度超过（），且未在其他医疗机构就诊取药的，可判定为失访A.2次，3个月B.3次，6个月C.2次，6个月D.3次，3个月19.糖尿病足筛查是糖尿病患者管理的核心内容，每次随访都需要重点检查，以下不属于常规糖尿病足筛查内容的是（）A.足背动脉搏动B.足部皮肤有无破溃、胼胝、感染C.足部痛觉、温度觉、触觉D.下肢血管造影20.两病一体化管理的核心要求是（）A.对同时患有高血压和糖尿病的患者，协同开展随访、体检、干预服务，减少重复上门、重复检查B.高血压患者全部按照糖尿病高危人群管理，统一筛查血糖C.两病患者使用完全相同的管理流程和控制目标D.由二级以上医院专科医生直接承担所有日常管理工作二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.高血压患者随访过程中，出现以下哪些情况需要立即紧急转诊（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷喘憋不能平卧C.处于妊娠期或哺乳期且血压明显升高D.出现新发的严重心脑血管并发症或原有并发症急性加重2.2型糖尿病患者随访过程中，出现以下哪些情况需要立即紧急转诊（）A.空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LB.呼气有烂苹果味，伴随恶心呕吐、意识模糊C.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgD.足部出现新发破溃、感染3.两病患者每年1次健康体检的通用内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等基础指标B.皮肤、浅表淋巴结、心肺腹部常规体格检查，口腔、视力、听力、运动功能评估C.足背动脉搏动检查，糖尿病患者增加足部皮肤、感觉筛查D.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图检查4.高血压患者的非药物干预核心内容包括（）A.减少钠盐摄入，控制烹调盐及酱油、咸菜、加工食品中的隐形盐，每日总钠盐摄入不超过5gB.合理膳食，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入C.规律运动，每周累计完成150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动D.控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；戒烟限酒，保持心理平衡5.2型糖尿病患者的膳食指导要点包括（）A.控制总热量摄入，合理分配宏量营养素比例，碳水化合物占总热量的50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%B.主食定量、粗细搭配，全谷物和杂豆类占主食摄入量的1/3以上C.每日摄入新鲜蔬菜300-500g，深色蔬菜占比1/2以上，两餐之间适量选择低升糖指数水果D.足量饮用白水，严格限制含糖饮料摄入，不推荐饮酒，若饮酒需严格控制摄入量6.2025年版规范明确的两病管理绩效考核核心指标包括（）A.两病患者规范管理率、血压/血糖控制率B.两病患者规范服药率、并发症筛查率C.两病高危人群筛查干预覆盖率D.健康档案真实率、双向转诊到位率7.对年龄≥65岁的老年两病患者，管理要求描述正确的有（）A.血压控制目标可适当放宽，65-79岁老年患者血压可先降至<150/90mmHg，能耐受者进一步降至<140/90mmHg；80岁以上高龄患者控制在<150/90mmHg即可，避免舒张压低于60mmHgB.血糖控制目标适当放宽，空腹血糖<8.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%，重点防范严重低血糖事件C.每年开展1次认知功能和跌倒风险评估，做好居家安全指导D.每半年开展1次多重用药评估，避免药物相互作用，减少不必要的用药8.基层医疗卫生机构需向上级医院转诊的两病患者情形包括（）A.初诊怀疑为继发性高血压、特殊类型糖尿病，需要进一步明确诊断分型的B.连续调整2次以上治疗方案，血压、血糖仍持续不达标的C.发生严重急慢性并发症，需要专科住院治疗的D.儿童、青少年期确诊两病，或妊娠期确诊两病，需要专科制定治疗方案的9.上级医院经诊疗后可转回基层医疗卫生机构接续管理的两病患者情形包括（）A.诊断明确、治疗方案确定，血压、血糖连续1个月以上控制稳定的B.并发症病情平稳，不需要继续住院治疗，适合居家康复的C.急性期治疗结束，病情稳定，需要长期随访管理的D.仍在调整治疗方案、病情尚不稳定的重症患者10.两病患者健康教育的核心内容包括（）A.两病的病因、危害、长期规范管理的重要性B.所用药物的服用方法、常见不良反应、按时服药的必要性，避免自行停药换药C.血压、血糖自我监测的正确方法，常见急危重症的识别和应急处置要点D.健康生活方式的养成方法，两病门诊用药报销的相关政策11.糖尿病患者预防低血糖的指导要点包括（）A.遵医嘱按时按量服用降糖药物、注射胰岛素，不要自行增加药量B.定时定量进餐，避免空腹运动，运动时随身携带含糖食物和急救卡C.避免酗酒，尤其是空腹饮酒D.出现心慌、出汗、手抖、强烈饥饿感时立即监测血糖，及时进食含糖食物12.关于两病患者健康档案管理的要求，描述正确的有（）A.档案信息要真实、准确、完整，随访记录要由经治医生签字确认B.档案动态更新，患者就诊、随访、体检、转诊的信息要及时录入C.保护患者隐私，严格管理档案信息，不得随意泄露患者个人健康信息D.为了提高考核指标完成率，可以提前填写未开展的随访记录13.高血压患者常见药物不良反应的处理原则，描述正确的有（）A.服用ACEI类药物出现干咳且不耐受时，可调整为ARB类药物B.服用钙离子拮抗剂出现下肢轻度水肿时，可根据情况联合小剂量利尿剂或调整用药C.服用利尿剂出现电解质紊乱时，及时复查电解质，调整用药方案D.任何药物不良反应都需要立即停药，不需要医生评估14.两病高危人群的干预措施包括（）A.开展针对性健康教育，普及两病防控知识B.指导高危人群养成健康生活方式，控制可改变的危险因素C.定期监测血压、血糖，做到早发现、早诊断、早治疗D.不需要干预，等确诊为两病后再纳入管理15.两病患者自我管理小组活动的核心内容包括（）A.组织患者交流疾病管理经验，互相监督生活方式改善B.开展健康技能培训，教授正确的血压血糖测量方法、足部护理方法C.邀请专科医生开展疾病知识讲座，解答患者疑问D.要求所有患者必须购买指定品牌的血压计、血糖仪三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确选√，错误选×）1.两病健康管理服务覆盖所有在辖区居住半年以上的常住居民，不受户籍限制。（）2.高血压患者如果没有头晕、头痛等不适症状，就可以自行停用降压药物。（）3.糖尿病患者血糖控制得越低越好，哪怕偶尔出现低血糖也没关系。（）4.对连续2次出现血压/血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制的患者，应建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况。（）5.糖尿病患者只要没有视力下降的症状，就不需要定期检查眼底。（）6.测量血压时，袖带大小要合适，袖带下缘应在肘窝上2.5cm处，松紧度以能插入1-2指为宜。（）7.为减少工作量，可以在年初一次性把全年的两病患者随访记录填写完成，不需要实际开展随访。（）8.高血压高危人群、糖尿病高危人群都需要开展生活方式干预，降低发病风险。（）9.糖尿病患者服用降糖药期间出现心慌、出汗、手抖、强烈饥饿感，首先应考虑低血糖反应，立即监测血糖并及时进食含糖食物。（）10.糖尿病患者主食摄入越少越好，最好完全不吃主食。（）11.两病患者的健康体检可以在患者方便的任意时间开展，不需要与年度随访结合。（）12.老年高血压患者降压速度要平稳，避免降压过快导致体位性低血压。（）13.糖尿病足高危患者要每天检查足部皮肤，穿宽松合适的鞋袜，避免用过热的水烫脚，防止足部外伤。（）14.只要智能设备上传的血压、血糖数据异常，就直接判定为患者控制不达标，立即调整用药。（）15.两病患者的随访管理不能只关注血压、血糖数值，还要评估患者的生活方式改善情况、服药依从性、并发症情况。（）16.长期过量饮酒、高盐饮食、久坐不动、长期精神紧张都是高血压的可干预危险因素。（）17.妊娠期高血压、妊娠期糖尿病患者可以直接按照普通两病患者管理，不需要转诊到专科。（）18.对确诊的2型糖尿病患者，每年都要开展至少1次足背动脉搏动检查，筛查糖尿病足风险。（）19.两病门诊用药保障政策中，对已经纳入特殊慢性病保障范围的两病患者，继续按原有政策执行，不重复享受待遇。（）20.两病患者规范管理的判定标准仅以血压、血糖控制是否达标为依据，未达标患者一律判定为不规范管理。（）四、简答题（共2题，每题8分，共16分）1.简述2025年版两病管理规范中，高血压患者面对面随访的核心工作内容。2.简述2型糖尿病患者的分层血糖控制目标。五、案例分析题（共1题，14分）某社区卫生服务中心责任医生李医生管理的辖区内居民刘某，男性，56岁，在辖区居住3年，为货运司机，日常久坐，吸烟25年，每日吸烟25支，经常熬夜跑长途，饮食偏咸，爱吃腌制食品、油炸食品，母亲有高血压、2型糖尿病病史。2025年4月15日刘某到社区卫生服务中心就诊，主诉近10天反复出现头晕、乏力，测量血压156/98mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，身高175cm，体重85kg，BMI27.8kg/㎡，腰围96cm。经非同日3次测量后，刘某确诊为原发性高血压1级（中危）、2型糖尿病，无明确并发症。请结合2025年版两病健康管理规范回答以下问题：1.刘某是否符合两病健康管理的纳入标准？纳入管理需要完成哪些核心流程？（4分）2.为刘某开展首次随访评估时，需要重点完成哪些评估内容？（5分）3.结合刘某的职业特点和健康状况，制定个体化的综合干预方案。（5分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.B8.B9.B10.D11.C12.B13.D14.D15.B16.B17.B18.B19.D20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABC14.ABC15.AB三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×11.×12.√13.√14.×15.√16.√17.×18.√19.√20.×四、简答题1.高血压患者面对面随访的核心内容包括：（1）基础指标测量：为患者测量血压，评估是否存在收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg、意识改变、剧烈头痛、胸闷喘憋等需要紧急转诊的危急情况，若存在需立即转诊；（2）健康状况评估：询问上次随访至本次随访期间的症状变化、新发疾病情况，了解吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食、体重等生活方式改善情况，询问患者的服药依从性，查看有无药物不良反应；（3）分类干预：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症稳定的患者，预约下一次3个月后的随访；对第一次出现血压控制不满意或轻度药物不良反应的患者，调整用药方案或开展对症处理，预约2周内随访；对连续2次血压控制不满意、不良反应难以控制、出现新发并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况；对存在危急情况的患者立即紧急转诊，2周内随访转诊结局；（4）健康教育：结合患者存在的危险因素开展针对性健康指导，与患者共同制定阶段性的生活方式改进目标，告知高血压自我管理的核心要点；（5）信息记录：真实、完整填写随访记录，及时更新居民健康档案的动态信息，同步录入基层卫生信息系统。2.2型糖尿病患者需结合年龄、并发症情况、低血糖风险、预期寿命制定分层血糖控制目标：（1）一般成年患者（年龄<65岁，无严重并发症、无反复低血糖史、预期寿命较长）：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%；（2）老年患者（年龄65-79岁，合并轻中度并发症、无严重低血糖史）：空腹血糖<8.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%；（3）高龄/重症患者（年龄≥80岁，合并严重心脑血管并发症、认知功能障碍、反复低血糖史、预期寿命较短）：空腹血糖<10.0mmol/L，非空腹血糖<13.9mmol/L，糖化血红蛋白<8.5%，以避免发生严重低血糖、不出现高血糖危象为核心目标；（4）妊娠期糖尿病患者：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L，需由产科、内分泌科共同管理；（5）合并终末期肾病、恶性肿瘤等疾病的患者：进一步放宽控制目标，重点保障患者生活质量，避免急性代谢紊乱事件。五、案例分析题1.（1）刘某符合纳入标准：刘某在辖区居住满半年以上，属于辖区常住居民，年龄35岁以上，经规范确诊为原发性高血压、2型糖尿病，完全符合两病健康管理的服务对象要求，不受户籍限制，应纳入规范管理。（2）纳入流程：①完善诊断相关检查，排除继发性高血压、1型糖尿病等需要专科管理的情况，明确诊断；②为刘某建立/更新居民健康档案，完整填写个人基本信息、疾病确诊信息、危险因素暴露情况、家族史等基础内容；③与刘某签订家庭医生签约服务协议，告知两病管理的服务内容、双方权责、门诊用药保障报销政策；④完成首次综合健康评估，确定个体化管理级别，制定初始干预方案，纳入常规随访管理。2.首次随访评估的重点内容包括：（1）基础指标复核：再次规范测量血压、血糖，完善必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、眼底检查、足部筛查（足背动脉搏动、皮肤感觉、皮肤状态），评估是否存在早期靶器官损害；（2）病史评估：详细询问既往疾病史、用药史、药物过敏史，询问有无头痛、胸闷、