临床中风脑梗死急性期患者个案护理

一例中风脑梗死急性期患者的个案护理神经内科汇报人：日期：

前言脑卒中是我国居民死亡第一原因，也是成年人残疾的首位病因。数据显示，2020年我国40岁以上人群中有1780万名脑卒中患者，当年新发脑卒中患者达340万名，230万人因脑卒中死亡。2019年调查显示:脑卒中患者出院后1年内，病死率为8.64%。在尚生存的患者中，残留神经功能障碍的患者占58.4%，残疾的占31.69%，其中轻度残疾的占14.8%，中度、重度残疾的占16.89%。致残率高死亡率高复发率高发病率高中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会脑梗死的概述定义西医:又称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞中医:以半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木等为主证的一种疾病。主要是由于阴阳失调，气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外引起，亦称“卒中”病因大动脉粥样硬化心源性栓塞小动脉闭塞主要包括血栓形成、动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注主要包括心房颤动、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死。主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变等。中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会脑梗死的概述危险因素糖尿病高脂血症冠心病糖尿病高血压吸烟饮酒肥胖高龄主要症状常见证候及要点证型核心病机要点主要临床表现舌象与脉象痰热腑实痰热互结，脾气不通腹胀、便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多舌质暗红，苔黄腻；脉弦滑风痰阻络风痰上扰，阻滞经络头晕目眩，痰多而黏舌质暗淡，苔薄白或白腻；脉弦滑风火上扰肝火化风，上扰清窍眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干舌质红绛，苔黄腻而干；脉弦数阳虚风动阴虚阳亢，虚风内动眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥舌质红而体瘦，少苔或无苔；脉弦细数气虚血瘀气虚无力，血行瘀滞面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀舌质暗淡，苔白腻，有齿痕；脉沉细意识障碍头晕半身不遂言语謇涩症状二便失禁吞咽困难中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会患者一般资料基本情况姓名：

性别：女年龄：

岁住院号：

入院查体T:36.6℃P:78次/分R:19次/分BP:107/74mmHg入院门诊以“中风病”“脑梗死”于2024年04月25日15:32收治入院主诉间断头晕10年，加重伴视物模糊1天诊断中医诊断:中风中经络气虚血瘀西医诊断:1.急性脑梗死2.高血压病2级(高危)3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病现病史2周前患者出现头晕，伴恶心呕吐，伴头昏沉不清、眼前黑朦、复视、视物旋转、肢体活动不利等症状，就诊于当地医院(具体治疗不详)，治疗1周后出院，症状未见明显改善。1天前患者上述症状加重伴视物模糊1天，为求进一步治疗，遂于我院就诊，既往史高血压史8年、糖尿病史10年、心脏病史1个月中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会患者辅助检查项目内容颅脑CT双侧基底节区腔隙性脑梗死及脑白质缺血改变。(2023年6月6日外院)颅脑MRI左侧侧脑室后角旁、左侧枕叶多发弥散受限高信号。颈动脉彩超双侧颈总动脉斑块形成。实验室检查尿酸：414umol/L、葡萄糖：9.58mmol/L甘油三酯：2.30mmol/L、糖化血红蛋白：8.1%其它检查未见异常患者专科查体及风险评估查体阳性体征及风险评估左下肢肌力三级，右下肢肌力四级肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射(++)双侧Babinski征、Chaddoc征、Gordon征、Oppenheim征(+)闭目直立症(+)Barthel自理能力评分为80分，属轻度依赖跌倒/坠床风险评分为6分，属高风险中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会护理评估神:神清色:晓白舌：暗红、苔白厚形:胖大有齿痕声音：少气懒言呼吸：均匀寒热:怕冷二便:正常饮食:口苦、上腹胀满、偶有反酸、纳少睡眠:入睡困难脉象：细弱辩证辩证八纲辩证分型阴阳：患者问诊怕冷，望诊面色晄白，舌质暗红，苔白厚，脉象:细弱，故属阴症虚实：患者舌质暗红，苔白厚，脾胃运化失司，气血生成不足，亦为气血亏虚之象，故属虚症表里：患者脾失健运，运化失司，痰浊内生，阻滞气血运行，瘀血内生，致痰瘀互结，阻滞经络不通，故属里症寒热：患者怕冷，面色晓白，故属寒症病位脑与肝、脾、肾有关病性本虚标实，气血亏虚为本，痰浊阻滞为标病机脾失健运，痰浊内生，阻滞气血、经络;证型气虚血瘀症中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会治疗西医治疗:中医治疗：改善循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症治疗为主，予静滴胞磷胆碱钠注射液以促进细胞代谢，口服丁苯肽软胶囊以改善循环，口服阿托伐他汀钙片以调脂稳斑，阿司匹林肠溶片、以抗血小板聚集，静滴泮托拉唑钠以抑制胃酸分泌。益气活血、化瘀通络为主，配合针灸、穴位注射、穴位贴敷、中药泡足、头部刮痧、推拿、阴阳入阴等中医治疗，以通经络、调血脉，疏血通注射液以活血化瘀，益气复脉以养阴生津。中汤药以炙甘草汤加减为主。中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会治疗头部刮痧祛除病邪、疏通经络、行气活血，改善椎基底动脉供血，从而达到开窍镇静、安神的目的。在头部刮痧过程中需要展开积极的健康宣教及护理指导，通过强化患者的自我保健意识及提高患者的自我护理能力来强化治疗效果[3].穴位注射穴位注射:又称水针疗法，是在中医理论基础上，将药物注射入穴位，药物在穴位处存留的时间较长，并沿经络循行以疏通经气，直达病所，将针刺、药物联合作用，平补平泻的针刺手法可以调补气血，通经活络，发挥药物的作用[8]穴位贴敷以中医经络学说为理论依据，通过将特定药物贴敷在人体皮肤上通过药物刺激人体经络，起到祛湿散寒、行气活血、温经通络的功效[4]耳穴贴压基于中医经络理论的一种护理手段，主要以莱菔子、王不留行籽等丸状物作为贴压药物，对耳穴进行贴压后能够起到调整机体脏腑气血、疏通经络调整机体阴阳平衡的效果，实现缓解疾病症状的目的[5]引阳入阴引阳入阴:引阳入阴头面部推拿通过推、揉、勾、按等推拿手法，开天门、推坎宫、揉太阳、揉百会、勾风池压安眠、勾廉泉按承浆6个步骤，使人体阳气下行，疏散郁结的阳气，调理脾胃、升清降浊，使卫气出阳入阴，阴阳相交机体阳气恢复正常的流注，从而达到平衡阴阳的作用[7]人体处于相对低阻抗的状态，此时自主神经活动朝着有利于睡眠的方向转化，从而诱导睡眠的发生[7]护理诊断中风概述病例介绍护理措施效果评价护理体会护理诊断头晕与脑部供血不足有关01活动无耐力02与双下肢肌力减退有关03胃胀与脾虚失于运化有关睡眠障碍04与疾病、作息不规律有关有跌倒/坠床的风险05与头晕肌双下肢肌力减退饮食调护的需要有关06与血糖、及糖化血红蛋白高有关中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会头晕1头晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免旋转等动作。2若密疏盖压持续上葬或棒青头晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物糊、语言蹇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告3医师，并做好抢救准备。遵医嘱给与头部刮痧治疗减轻头晕症状。头部刮痧选穴:神庭、百会、哑门、太阳、率谷、风池刮拭经络:头部督脉、头部两侧膀胱经、头、肩两侧胆经功效:疏通经络、行气活血，改善椎基底动脉供血疗效:首次治疗后，头晕减轻，4天后患者只有偶感头晕头晕的中医护理技术中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会二.活动无耐力01020304指导患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者机体功能减退注意防止碰伤、跌伤患者，防止坠床，离床时应有人陪护鼓励患者完成范围内的事情，适量运动，增强体质，促"进康复。遵医嘱给予穴位贴敷、穴位注射疗法，改善患者症状。二.活动无耐力的中医护理技术穴位贴敷选穴:足三里、血海、三阴交、涌泉治疗方法:每日1次功效:行气活血、温经通络、镇静安眠、行气消胀穴位注射选穴:足三里、丰隆治疗方法:维生素B12每日1次交替注射功效:营养神经、活血通络[8]疗效:5天后患者左下肢可以稍微对抗阻力中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会三.胃胀01020304观察胃胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状，生活规律，劳逸结合，适当运动，保证睡眠。遵医嘱给予耳穴贴压治疗措施。指导患者注意保暖，避免腹部受凉，根据气候变化及时增减衣服。保持心情舒畅，避免郁怒、悲伤等情志刺激。三.胃胀的中医护理技术耳穴贴压选取耳穴:肝、脾、胃、神门、三焦、大肠、小肠、皮质下治疗方法:每次贴压取一侧耳穴，以王不留行籽贴压在固定穴位上每日按压4次，每次1min，加强刺激，以感受热胀、微痛为度功效:疏通脏腑、健脾和胃、调节胃肠功能、安神[6]疗效:出院时患者胃部不适好转中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会四.睡眠障碍(入睡困难)0102030405创造安静舒适的环境，光线宜暗，床被褥松软适宜，避免噪音。指导病人养成定时就寝的习惯，最佳睡眠时间是晚上10点到第二天早上6点，睡前避免情绪激动或剧烈活动。避免患者过度思虑、紧张、恐惧、抑郁等负面，睡前不宜喝浓茶、做剧烈运动，否则会影响睡眠遵医嘱给予引阳入阴推拿配合气息导引、中药泡足等改善患者睡眠状态。白天适当进行活动，睡前热水泡脚，听一些舒缓、助眠的音乐，如:莫札特的《催眠曲》、舒曼的小提琴协奏曲等。四.失眠的中医护理技术引阳入阴推拿配合气息导引中药泡足选穴:印堂、神庭、百会、风池、太阳、安眠、廉泉、承浆治疗方法:开天门、推坎宫、揉太阳、操百会、勾风池压安眠、勾廉泉按承浆6个步骤，每个步骤1min，重复操作2~:3次，操按速度120~160/min，每日1-2次，操作宜在饭后1~2h进行治疗方法:将200克的足浴散用约1000毫升开水浸泡至少2小时以上，保证药物有效成分充分的释放，于睡前30分钟加热水将足部浸泡在中药的药液中，浸泡时间为15-20分钟浸泡至身体微热即可疗效:促进气血运行、畅通经络疗效:平衡阴阳、放松身心、诱导睡眠[7]疗效:治疗3天患者入睡时间较入院时缩短中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会五.有跌倒/坠床的风险1告知患者有跌倒/坠床的风险，宣教起床“三步曲”，引导患者熟悉病房环境。防跌倒病房光线充足;病区地面干净、不潮湿，病区保洁时有提醒标识;保持走道通畅无障碍物。2防坠床3固定病床、轮椅的椅子确保安全，物品放于患者易拿去处。4穿大小合适的防滑鞋及长短合适的裤子。中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会六.饮食调护的需要123严格限制糖的摄入，每日定时进餐，保证碳水化合物的合理分配，低盐饮食。少食坚果类、油炸类食物及甜食:平衡膳食，定时定量进餐。进食补中益气类食物，如山药、鱼肉、香菇木耳汤、山药炖排骨、乌鸡汤等。456根据病情选择合适的有氧运动方式，如太极拳、八段锦、散步等。注意检测血糖的变化，优化血糖低管理多食用富含抗氧化物质不同颜色和类型的蔬菜水果中风概述病例介绍护理诊断护理措施效果评价护理体会护理效果评价护理问题入院时出院时头晕一天间断性发作10多次一天间断性发作4-5次活动无耐力左下肢肌力三级，右下肢肌力四级双下肢肌力均为四级(+)胃胀持续性间断性失眠入睡需要2小时入睡需要1小时有跌倒/坠床的风险跌倒/