临床急性左心衰合并DKA并发脑梗死护理个案

应用Qrem模式一例急性左心衰合并DKA并发脑梗死的个案护理汇报人：日期：2026.4.24目录0102030405前言病例介绍治疗过程护理程序反思和总结选题背景疾病知识急性心力衰竭（AcuteHeartFailure，AHF）6430万人全球心力衰竭患者约是指心力衰竭的症状和体征迅速发作或急剧恶化的一种临床综合征。出森智中尾缺血性中龍急性脑梗死（ACI）是指因脑部血液供应突然中断，导致局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死，并迅速出现相应神经功能缺损症状的临床急症。70%缺血性坏死缺氧性坏死占全部脑卒中患者的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素严重缺乏和升糖激素水平异常升高，导致糖、脂肪、蛋白质代谢严重紊乱。糖尿病酮症酸中毒每1000人里0~56人病例介绍一般情况患者主诉：“间断胸闷、发憋半月，加重1天”姓名

现病史患者半月前活动后出现间断胸闷、心悸，未治疗；1天前因情绪激动症状加重，伴咳嗽、咳白痰，当地治疗无效后转入我院。性别既往史既往有肺部感染史基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病（长期口服阿司匹林）年龄个人史患者无烟酒史，日常活动量少，饮食偏咸且结构不合理；居住环境通风良好、家庭支持充足；发病后存在焦虑情绪，担忧预后。床号诊断急性左心衰竭、糖尿病酮症酸中毒、脑梗死待排、肺部感染、冠心病、急性ST段抬高型下壁心肌梗死KillipIII级，以及高血压3级（极高危）病例介绍生命体征一般状态TRRBP

160/110136次28次36.5℃88%平车入院，神志清、精神差、不能言语，急性喘憋面容、端坐位体征：双肺广泛湿啰音；心率136次/分、律齐、心音低钝；双下肢轻度浮肿，右下肢病理征阳性急诊心电图实验室检查影像学检查性心动过速，下壁ST段抬高。血肌钙蛋白l:1.79ng/mLN末端脑钠肽前体(NTproBNP):5178pg/mLD二聚体：1.67mg/L随机血糖：25.12mmol/L血气分析酸碱度：7.152左侧额顶叶低密度影；两侧基底节区腔隙灶两肺感染性病变，左侧胸腔积液心影增大，冠脉走形区低密度影病例介绍治疗过程术后第一天术后第二天4.10急诊入院抢救患者诉气喘、呼吸困难，患者无胸闷、胸痛，精神明显好转（较病重时）。予氧气吸入，急查血BN574，诊断下壁STEMI及主动脉瓣钙化，予改善心功能对症治疗。行右冠支架1枚，术后转入本科。术后第三天术后第五天术后第四天病情观察病情观察病情平稳，继续维持二级预防，予带药出院。肌钙蛋白轻度升高后回落。无再发胸闷、胸痛。高级健康评估治疗过程疾病与病症评估项目评估内容症状呼吸困难、右侧肢体无自主活动、头晕、口齿不清体征两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；心率136次/分，心律齐，未闻及杂音；神志清但失语，双侧瞳孔等大正圆、对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅、口角右歪，右侧Babinski征阳性。辅助检查结果•血常规：白细胞计数8.16×10°儿L；中性粒细胞比率85.6%（T）、计数6.99×109/L•尿常规：葡萄糖4+、酮体4+•其他指标：脑利钠肽5178pg/ml;肌钙蛋白11.79ng/mL（个）；CRP65.02mg/L(T);D二聚体1.67mg/l随机血糖25.12mmolVL糖化血红蛋白8.6%；血气分析酸碱度>高级健康评估评估项目评估内容生命体征T:36.5℃,P:136次1分；R:28次1分，BP:160/110mmHg,SPO288%意识/神志神志清楚，精神差，言语不能，查体合作睡眠匹兹堡睡眠质量指数评分10分（睡眠质量一般）饮食食欲发病后不能经口进食营养状况BMI24.2kg/m2，白蛋白33g/L营养风险筛查NRS2002:2分大小便大便两天一次（无异常）尿量正常，白天2-3次、夜间约2次皮肤/口腔双下肢轻度凹陷性水肿肌力/活动度左上肢肌力5-级，右上肢肌力3+级；左下肢肌力5-级，右下肢肌力3+级语言行为不能言语心理、情绪情绪低落，焦虑自评量表（SAS)评分75分社会关系与支持配偶体健、育一子一女，有城镇居民保险，家庭经济收入一般高级健康评估生理功能评估多系统功能异常神经系统泌尿系统神志清楚，精神差，言语不能，颜面无浮肿，尿量正常，无尿频查体合作尿急尿痛，肾功能正常消化系统循环系统床边心电图提示腹软，无腹胀、腹痛，肠鸣音4次1分，肝功能正常窦性心动过速、下壁ST段抬高；心率136次1分，律齐呼吸系统内环境

K+3.2mmol/L;Na+125.8mmol/L;酸碱度7.152两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音内环境紊乱护理程序气体交换受损→与左心衰致肺淤血有关时间P(健康问题)E（相关因素）S（症状和体征）4.10气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关入院查体：R：28次1分，急性喘憋面容、端坐位；两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音1心衰发作时：摇高床头60度+背部垫软枕；Q1h心电监护：高流量吸氧6-8L/分护理评价护理要点2予西地兰、地高辛强心，呋塞米利3改鼻导管低流量吸氧（2-3L/分）协助半卧位+床上活动；指导肺功能锻炼呼吸困难缓解，无咳嗽咳痰，呼吸频率18-22次/分，半卧位休息，呼吸平稳，可自主更换体位。4日常：每日听诊肺部啰音，双观察咳嗽、咳痰（性质/颜色/量）监测：跟踪心超、BNP、BCA、肝肾功等指标5护理程序体液失衡与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关（难点）体液失衡（部分补偿系统）时间P(健康问题)E（相关因素）S（症状和体征）4.10体液失衡与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关下肢轻度水肿：随机血糖25.12mmolL：尿常规：葡萄糖4+、酮体4+护理要点1医护协作：一体化查房明确方案，共同确定每日容量管理目标2容量监测：锁骨下深静脉置管，每2小时监测CVP、血压、心率、尿量、BNP等3每日测体重、记24h出入量、测腿围/腹围，观察双下肢水肿4动态调整补液量（如被动抬腿实验）、滴速，观察呼吸/口唇面色护理评价血糖16.60mmol/L、空腹c肽1.16ng/ml；酮症酸中毒基本纠正；心脏彩超左室收缩功能正常药物护理：根据血糖调胰岛素剂量，关注利尿剂、抗凝剂效果及不良反应5护理程序躯体移动障碍与降低的肌力和耐力有关（重点）躯体移动障碍（部分补偿系统）时间P(健康问题)E（相关因素）S（症状和体征）4.10躯体移动障碍与降低的肌力和耐力有关四肢肌力/深浅感觉/指鼻试验1跟膝胫试验检查不合作：双侧肢体腱反射++；右侧Babinski征阳性；左上肢肌力5-级、右上肢肌力3+级；左下肢肌力5-级、右下肢肌力3+级护理要点康复锻炼体位与防护吞咽护理护理评价每日床旁坐立2-3次，指导功能锻炼并评估掌握情况。生活协助协助洗漱，提供ADL辅助工具防跌倒。保持肢体功能位，定时翻身，加强防护防受伤。心理护理关爱患者，改善情绪。每日吞咽功能评估及训练，三餐前温凉盐水棉棒刺激咽部。病情好转，能言语，搀扶行走5分钟；洼田饮水试验2级，拔胃管无误吸，回授法确认掌握相关知识。>护理程序焦虑与担心疾病预后有关(重点)焦虑（部分补偿系统)时间P(健康问题)E（相关因素）S（症状和体征）4.10交流与担心疾病预后和治疗费用有关情绪低落、不能言语：焦虑自评量表（SAS）评分75分（重度）入院后加强环境与认知宣教，消除疑虑护理评价；主动交流疏导情绪：操作检查前充分解释并陪同；鼓励病友互助及家属支持：指导深呼吸、肌肉放松、听音乐等放松技巧。患者住院期间情绪稳定，4月18日顺利出院护理要点护理效果4月15日-4月18日血糖波动时间节点早空腹中餐前晚餐前22:00早餐后中餐后晚餐后4.150→6.97.88.87.99.910.88.84.167.47.66.9----4.17-----11.210.64.18----9.8-8.6核心特点血糖整体呈波动式控制状态，从初始偏低逐步回升至合理区间，餐后血糖略有波动但趋于稳定。>反思总结多学科团队（MDT）协作模式下的延续护理制定延续护理计划表对病患家庭进行家访制定护理健康教育单定期分析总结组织讨论此类患者需同时面对心衰、糖尿病酮症酸中毒、脑梗死等多重重症，身体功能受损，护理难度高，需重视其护理高要求。监测生命体征及病情变化；管控酮症酸中毒；脑梗死时配合溶栓抗凝，观察神经症状。此类患者需同时面对心衰、糖尿病酮症酸中毒、脑梗死等多重重症，身体功能受损，护理难度高，需重视其护理高要求