中国2型糖尿病防治指南(2025版)

中国2型糖尿病防治指南(2025版)我国是全球2型糖尿病疾病负担最重的国家，基于2023年全国慢性非传染性疾病监测系统覆盖31个省（区、市）29.8万常住居民的代表性流调数据显示，我国18岁及以上人群2型糖尿病患病率为12.8%，患者总人数约1.41亿；糖尿病前期人群（包括空腹血糖受损、糖耐量减低）检出率为35.2%，估算人数约3.88亿。与2017年流调数据相比，我国2型糖尿病患病率上升1.2个百分点，知晓率、治疗率、控制率分别从36.5%、32.2%、15.8%提升至43.3%、38.7%、23.6%，但仍处于较低水平，地区、城乡间防控水平差异显著，农村地区知晓率较城市低12.7个百分点。从并发症负担看，我国2型糖尿病患者中，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的比例达33.9%，其中冠心病占16.2%、缺血性卒中占14.8%、心力衰竭占4.7%；合并慢性肾脏病（CKD）的比例为21.8%，其中3.2%已进展至终末期肾病；糖尿病视网膜病变在成人2型糖尿病患者中的患病率为30.1%，增殖期视网膜病变占4.6%，是工作年龄人群首位致盲原因；糖尿病周围神经病变患病率为34.8%，是糖尿病足、下肢截肢的主要诱因。2024年全国卫生费用核算数据显示，我国糖尿病相关直接医疗支出达3542亿元，占全国卫生总费用的13.2%，其中80%以上的支出用于并发症治疗，疾病防控形势依然严峻。2型糖尿病起病隐匿，早期无典型症状，约30%的患者确诊时已存在至少1种慢性并发症，因此规范化筛查是实现早诊早治的核心。筛查人群覆盖两类群体：一是高危人群，符合以下任意1项即为2型糖尿病高危人群，需每年开展1次血糖筛查：年龄≥40岁；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，或经体成分检测内脏脂肪面积≥100cm²）；一级亲属有2型糖尿病家族史；既往有糖耐量异常或空腹血糖受损史；有妊娠期糖尿病史的女性；高血压（血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗）；血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L或正在接受调脂治疗）；长期保持静坐生活方式（每周中等强度运动时长<150分钟）；确诊多囊卵巢综合征或存在黑棘皮征、胰岛素抵抗表现；长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物等可能升高血糖的药物；既往有一过性类固醇糖尿病病史。二是普通人群，自40岁起每3年开展1次血糖筛查，筛查项目推荐同时检测空腹静脉血糖及OGTT2小时血糖，避免仅检测空腹血糖导致的漏诊——流行病学数据显示，约47%的早期2型糖尿病患者仅表现为餐后血糖升高，单一空腹血糖检测会造成大量漏诊。诊断标准采用经全国临床检验中心标准化的静脉血浆葡萄糖检测值，符合以下任意1项且排除急性感染、创伤、应激等导致的暂时性血糖升高即可诊断：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），且随机静脉血糖≥11.1mmol/L；空腹静脉血糖≥7.0mmol/L（空腹状态指至少8小时无热量摄入）；OGTT2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；采用经NGSP认证且符合全国糖化血红蛋白检测标准化要求的方法检测HbA1c≥6.5%。对于存在贫血、血红蛋白病、妊娠、近期大量失血或输血、慢性肾脏病晚期等影响红细胞寿命的情况，HbA1c检测结果存在偏差，不得作为诊断依据，可采用糖化白蛋白（GA）作为补充参考，GA≥17.1%提示存在持续性糖代谢异常。诊断时需注意与其他类型糖尿病鉴别：1型糖尿病多在30岁前起病，起病急，多伴酮症倾向，胰岛β细胞功能显著衰退，血清谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等自身抗体阳性；成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）多在成年早期起病，初期可无酮症，口服降糖药初期有效，但胰岛功能衰退速度快于2型糖尿病，自身抗体多为阳性，对于初诊年龄<40岁、体型偏瘦（BMI<22kg/m²）、无明显代谢综合征表现、口服降糖药失效快的患者，需常规筛查胰岛自身抗体避免误诊。我国2型糖尿病防控坚持“预防为主、关口前移、分级管理”的三级预防原则，基于中国人群30年糖尿病预防队列（大庆研究）、糖尿病并发症随访研究等本土证据，制定差异化防控路径。一级预防的核心是在一般人群和高危人群中开展危险因素干预，延缓或预防2型糖尿病发生。大庆研究30年随访结果证实，对糖耐量减低人群开展强化生活方式干预，可使2型糖尿病累计发生风险降低39%，心血管事件发生风险降低33%，全因死亡率降低26%，平均预期寿命延长1.8年，是成本效益比最高的防控手段。一级预防的具体干预措施包括：一是体重管理，超重和肥胖人群需在3~6个月内将初始体重降低5%~10%，长期维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围控制在90cm以下、女性控制在85cm以下，减少内脏脂肪堆积。二是膳食干预，参照《中国居民膳食指南（2022）》推荐结构，每日主食中全谷物、杂豆类占比不低于1/3，每日新鲜蔬菜摄入量≥500g，其中深色蔬菜占比不低于1/2；每日烹调用油摄入量控制在25g以内，食盐摄入量<5g；限制精制糖、含糖饮料、加工肉制品、反式脂肪酸的摄入，适量摄入奶类、鱼类、豆制品等优质蛋白；坚持规律进餐，避免暴饮暴食，不推荐使用无明确循证依据的保健品、食疗方预防糖尿病。三是运动干预，每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑行、游泳、太极拳等，运动强度以心率达到（220-年龄）×（60%~70%）、运动时可正常交谈但无法连贯唱歌为宜），每次运动时长不短于30分钟；每周开展2次抗阻运动（如哑铃、弹力带、靠墙静蹲等），锻炼主要肌肉群；减少连续静坐时间，每静坐30分钟需起身活动3~5分钟，每日累计步行步数≥8000步，其中中等强度步数占比不低于30%，可使2型糖尿病发生风险降低42%。四是药物干预，仅用于强化生活方式干预6个月后血糖仍进展至糖耐量减低合并空腹血糖受损、且存在多重高危因素（如BMI≥28kg/m²、既往妊娠糖尿病史、一级亲属早发糖尿病史）的人群，经临床医生评估后可使用二甲双胍或阿卡波糖干预，不推荐在一般人群中常规使用药物预防糖尿病。二级预防的核心是对已确诊的2型糖尿病患者开展早干预、早达标，预防慢性并发症发生。患者初诊时需完成全面的并发症与危险因素评估，包括血糖、血压、血脂、肝肾功能、胰岛功能、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、周围神经筛查、下肢血管检查、心电图等，避免“只查血糖不查并发症”的管理误区。综合控制目标需坚持个体化原则，避免“一刀切”：对于病程<10年、年龄<65岁、无并发症、无低血糖史、未合并严重基础疾病的患者，设定严格控制目标：HbA1c<6.5%，空腹血糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖4.4~8.0mmol/L，血压<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L，体重指数维持在18.5~23.9kg/m²；对于病程≥10年、合并轻度并发症、存在偶发低血糖的患者，设定一般控制目标：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L，体重较初始体重降低至少3%。三级预防的核心是对已出现慢性并发症的2型糖尿病患者开展规范治疗，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。针对糖尿病肾脏病患者，在血糖控制基础上优先选用具有肾脏保护作用的降糖药物，合并高血压者优先选用RAAS抑制剂类降压药物，将尿蛋白水平、eGFR作为长期监测指标，进展至终末期肾病时及时开展肾脏替代治疗；针对糖尿病视网膜病变患者，根据病变分期选择眼底激光治疗、玻璃体内注射抗VEGF药物等干预手段，避免视网膜脱离、失明等严重结局；针对糖尿病周围神经病变患者，采用营养神经、改善循环、止痛等综合治疗，同时加强足部防护，避免溃疡发生；针对合并ASCVD、心力衰竭的患者，优先选用具有心血管获益的降糖、降脂、抗血小板药物，减少急性心梗、卒中、急性心衰等致死性事件发生；针对糖尿病足患者，建立多学科协作诊疗模式，开展创面处理、血运重建、抗感染等综合治疗，降低高位截肢率。2型糖尿病的治疗需坚持“以患者为中心”的原则，构建医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、健康教育“五驾马车”协同的综合管理体系，生活方式干预需贯穿治疗全程，是所有治疗措施的基础。医学营养治疗需由注册营养师或经过营养培训的临床医师根据患者的身高、体重、活动量、并发症情况制定个体化方案：总热量计算以理想体重（身高cm-105）为基础，轻体力劳动者每日每公斤理想体重给予25~30kcal热量，中体力劳动者给予30~35kcal，重体力劳动者给予35~40kcal，肥胖患者每日热量较推荐量减少250~500kcal以实现稳步减重。宏量营养素分配需符合中国人群代谢特点：碳水化合物供能占总热量的45%~60%，优先选择血糖生成指数（GI）<55的低GI食物，减少精制碳水摄入；蛋白质供能占总热量的15%~20%，肾功能正常患者每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg体重，合并显性蛋白尿的患者降至0.8g/kg体重，优先选择优质动物蛋白及大豆蛋白；脂肪供能占总热量的20%~30%，饱和脂肪酸供能比<10%，反式脂肪酸供能比<1%，增加单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸摄入。调整进餐顺序，按照“蔬菜-蛋白质类食物-主食”的顺序进餐，可降低餐后血糖波动1~2mmol/L。指导患者戒烟、限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，建议尽可能戒酒，避免空腹饮酒诱发低血糖。运动治疗需在运动前开展并发症评估，排除运动禁忌证：存在未控制的增殖期视网膜病变、近期眼底出血、严重心律失常、不稳定型心绞痛、严重下肢动脉缺血、足部活动性溃疡、血糖>16.7mmol/L伴酮症的患者，需在病情稳定后再逐步开展运动。个体化运动处方需明确运动类型、强度、时长、频率：有氧运动每周至少150分钟，分5天开展，每次30分钟，配合每周2次抗阻运动，每次针对主要肌群完成2~3组训练，每组8~12次重复动作；运动前后分别开展5~10分钟的热身和整理活动，避免运动损伤；使用胰岛素或磺脲类促泌剂的患者，避免空腹运动，运动时随身携带含糖食品及糖尿病识别卡，防止运动中低血糖发生。药物治疗需遵循“优先心肾获益、个体化选择、低起始剂量逐步调整、全程安全性监测”的原则，2型糖尿病药物治疗需遵循以下规范化路径：一线治疗首选二甲双胍，如无禁忌证，二甲双胍应全程保留在治疗方案中。二甲双胍的起始剂量为500mg/天，餐中或餐后服用以减轻胃肠道反应，逐步调整至最佳有效剂量2000mg/天，最大剂量不超过2550mg/天；禁忌证为eGFR<30ml/min/1.73m²、严重缺氧性疾病、急性代谢性酸中毒、酗酒、维生素B12缺乏未纠正者，长期使用二甲双胍的患者需每年监测血清维生素B12水平，及时补充缺乏的营养素。在二甲双胍治疗基础上，根据患者合并症情况优先选择联合用药：对于合并ASCVD、ASCVD高危因素（年龄≥55岁合并动脉粥样硬化、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖中的至少2项）、心力衰竭、慢性肾脏病的患者，无论当前血糖是否达标，均需优先联合具有明确心肾获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。SGLT2抑制剂类药物通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收促进尿糖排泄，可降低HbA1c0.5%~1.0%，兼具减重、降压、降尿酸作用，循证证据显示其可降低心力衰竭住院风险31%、肾脏复合终点事件36%、主要心血管不良事件14%；临床应用中需注意监测泌尿生殖系统感染风险，指导患者多饮水、注意个人卫生，eGFR<20ml/min/1.73m²时不推荐使用，在禁食、大手术、严重感染状态下需暂停用药，监测血酮体水平，避免罕见的正常血糖性酮症酸中毒。GLP-1受体激动剂类药物通过激活GLP-1受体促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、降低食欲，可降低HbA1c1.0%~1.5%，平均减重3~5kg，循证证据显示其可降低主要心血管不良事件21%、肾脏复合终点事件17%；该类药物包括每日注射制剂、每周注射制剂及口服制剂，起始阶段需从小剂量逐步滴定以减轻恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应，禁忌证为有甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者。对于没有心肾合并症、以餐后血糖升高为主、日常饮食中碳水化合物占比较高的患者，可联合α-糖苷酶抑制剂，随第一口主食嚼服，降低餐后血糖2~3mmol/L，常见不良反应为腹胀、排气增多，从小剂量起始可逐渐耐受，eGFR<30ml/min/1.73m²时不推荐使用。老年患者、低血糖风险耐受差的患者，可联合DPP-4抑制剂，该类药物降糖作用温和，降低HbA1c0.4%~0.8%，不增加体重，低血糖风险极低，其中利格列汀在肾功能不全患者中无需调整剂量，适合老年、肾功能减退患者，需注意沙格列汀可能增加心力衰竭住院风险，合并射血分数降低的心力衰竭患者慎用。经济条件有限、胰岛功能尚可的患者，可联合磺脲类药物或格列奈类药物，两类药物均为胰岛素促泌剂，降糖作用强，价格低廉，其中磺脲类药物以降低空腹及餐后血糖为主，格列奈类药物起效快、作用时间短，以降低餐后血糖为主，应用中需注意从小剂量起始，监测血糖，避免低血糖及体重增加，eGFR<30ml/min/1.73m²时不推荐使用长效磺脲类药物。胰岛素抵抗明显、无心力衰竭及骨质疏松风险的患者，可联合噻唑烷二酮类药物吡格列酮，增加外周组织胰岛素敏感性，降低HbA1c0.7%~1.0%，应用中需注意监测体重、水肿情况，有心力衰竭病史、脆性骨折史、膀胱癌病史的患者禁用。近年来获批的GIP/GLP-1双受体激动剂，可同时激动GIP和GLP-1受体，降糖及减重作用优于单靶点GLP-1受体激动剂，可降低HbA1c1.5%~2.2%，平均减重8~12kg，已积累明确的心血管获益证据，适合合并肥胖、血糖控制不佳的2型糖尿病患者，不良反应与GLP-1受体激动剂类似，需从小剂量逐步滴定。胰岛素治疗的启动时机需严格把握：初诊2型糖尿病患者若HbA1c≥9.0%、空腹血糖≥11.1mmol/L、存在明显高血糖症状或酮症倾向，需启动短期胰岛素强化治疗，疗程2周~3个月，快速解除高糖毒性，保护残余胰岛β细胞功能，强化治疗后可根据胰岛功能恢复情况调整为口服药治疗；当两种及以上口服降糖药规范治疗3个月后HbA1c仍未达个体化目标时，可启动基础胰岛素治疗，起始剂量为0.1~0.2U/kg/天，选择长效胰岛素类似物，根据空腹血糖水平每3~5天调整1次剂量，每次调整1~2U，将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L范围；若基础胰岛素剂量调整至0.5U/kg/天血糖仍未达标，或餐后血糖显著升高，可调整为预混胰岛素每日2~3次注射，或基础+餐时胰岛素的强化治疗方案，根据空腹及三餐后2小时血糖调整餐时胰岛素剂量。胰岛素治疗中需加强血糖监测，指导患者识别低血糖症状（心慌、出汗、手抖、强烈饥饿感、视物模糊），出现低血糖时立即摄入15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖、4片苏打饼干），15分钟后复测血糖，若仍低于3.9mmol/L需再次补充15g碳水化合物，避免严重低血糖诱发的心脑血管事件。所有降糖药物的调整均需由临床医师根据患者的血糖水平、并发症情况、肝肾功能综合评估后开展，禁止患者自行购药、随意调整剂量或停用药物，避免出现血糖波动、低血糖、严重不良反应等不良事件。规范化的血糖监测是评估治疗效果、调整治疗方案、规避低血糖风险的核心手段。自我血糖监测（SMBG）是最常用的监测方式，采用经校准的便携式血糖仪检测指尖毛细血管血糖：使用口服降糖药的患者，每周监测2~4次血糖，覆盖空腹、不同时段餐后2小时、睡前血糖，无需每日密集监测；使用基础胰岛素的患者，每周监测3次空腹血糖、2次餐后2小时血糖；使用预混胰岛素或强化胰岛素治疗的患者，每日监测4~7次血糖，覆盖空腹、三餐后2小时、睡前血糖，若出现空腹血糖异常升高，需加测凌晨3点血糖，鉴别是黎明现象（凌晨升糖激素分泌增多导致血糖升高，需增加胰岛素剂量）还是苏木杰现象（夜间低血糖后反跳性高血糖，需减少胰岛素剂量）。HbA1c是评估长期血糖控制的金标准，血糖达标的患者每3个月检测1次，血糖未达标或调整治疗方案的患者每1~2个月检测1次，不受单次饮食、运动的影响，反映过去2~3个月的平均血糖水平。糖化白蛋白（GA）反映过去2~3周的平均血糖水平，适合妊娠、贫血、近期调整治疗方案需要快速评估疗效的患者，控制目标为15%~17%。持续葡萄糖监测（CGM）通过皮下传感器连续14天监测组织间液葡萄糖浓度，适合血糖波动大、反复出现无症状低血糖、胰岛素治疗的患者，核心评估指标为葡萄糖目标范围内时间（TIR），即24小时内血糖处于3.9~10.0mmol/L的时间占比，控制目标为≥70%，血糖低于3.9mmol/L的时间占比<4%，高于13.9mmol/L的时间占比<10%。并发症筛查需建立定期随访机制，打破“有症状才检查”的误区：确诊2型糖尿病后，每年需完成1次慢性并发症筛查，包括：尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐（计算eGFR）以筛查糖尿病肾脏病；散瞳眼底检查或眼底照相筛查糖尿病视网膜病变，存在视网膜病变的患者每3~6个月复查1次；10g尼龙丝触觉检查、128Hz音叉振动觉检查、温度觉检查、踝反射检查筛查糖尿病周围神经病变，存在麻木、疼痛等症状的患者需进一步行神经电生理检查；足背动脉、胫后动脉触诊、踝肱指数（ABI）检测筛查下肢动脉病变，存在间歇性跛行、下肢发凉症状的患者需进一步行下肢血管超声检查；心电图、血脂、血压筛查心血管危险因素，存在胸闷、活动后气短症状的患者需进一步行冠脉CT、心脏超声检查。每次门诊随访时需常规检查足部皮肤，评估是否存在胼胝、皮肤破损、畸形、真菌感染，指导患者开展日常足部护理：每日用37~40℃的温水洗脚，避免用热水袋、电热毯直接热敷足部（因感觉减退容易烫伤），穿宽松、透气的棉质鞋袜，避免赤脚行走，剪趾甲时避免剪破甲周皮肤，出现微小破损及时就医处理，避免发展为糖尿病足溃疡。特殊人群管理需充分考虑人群代谢特点与风险阈值：老年2型糖尿病患者（≥65岁）需先进行躯体功能、认知功能、合并症评估，分层设定控制目标：功能状态良好、认知正常、无严重合并症的老年患者，HbA1c控制在<7.0%，血压<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L；存在轻度功能受损、认知减退、合并1~2种慢性并发症、偶有低血糖的老年患者，HbA1c控制在<7.5%，血压<140/90mmHg，LDL-C<2.6mmol/L；衰弱、长期卧床、存在严重认知障碍、预期寿命<5年、反复发生严重低血糖的老年患者，HbA1c控制在<8.5%，主要避免血糖>16.7mmol/L导致的高渗状态、感染等急性并发症，优先选择低血糖风险低的降糖药物，避免使用长效磺脲类、大剂量胰岛素。临床管理中需坚决避免“血糖越低越好”的错误认知，严重低血糖对老年患者的危害远大于轻度高血糖，可诱发急性心梗、脑梗死、严重心律失常、跌倒骨折甚至死亡，因此不得为追求达标而放宽降糖药物的安全阈值。妊娠期高血糖患者需严格控制血糖以减少母婴不良结局，孕期血糖控制目