国家医保局飞检和医保监管问题总结解读2026

国家医保局飞检和医保监管问题总结解读202601

先看三个数字7月9日，国家医保局上半年例行发布会公布了一组数据。33万家检查定点医药机构28万家处理违法违规机构163.5亿追回医保基金13万人处理违法违规人员1.6万件曝光典型案例72亿自查自纠主动退回其中，国家飞检覆盖了

227个地市、2926家

定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额

11.6亿元。还有一个数字更值得琢磨：上半年全国自查自纠主动退回72亿元，占追回总额的44%。什么意思？将近一半的钱，是机构自己交出来的。这说明两件事——第一，问题普遍存在，不是个别机构运气不好；第二，主动交代和被动查出，处理结果差别很大。02

今年真正的变化，不在罚得多，在"罚谁"很多人还在用前几年的经验判断风险：查得严不严、今年查到哪个省、我们这儿会不会轮上。今年的逻辑已经变了，有三个结构性调整。变化一·重点领域从12个扩到15个原来心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学是9个自查自纠领域，今年扩到12个，新增口腔、内分泌、精神医学。精神医学首次单列，这个信号对护理院、康复机构、精神专科都不轻。变化二·从"罚机构"到"追到人"医保支付资格实行"驾照式记分"，12分制，医师、药师、护士一人一档。今年1—6月，全国累计记分

5.4万人次，其中暂停支付资格324人，终止支付资格166人。以前罚医院，钱是医院的，医生个人没什么感觉。现在是直接扣个人的分——扣满了，你就不能开医保处方了。对靠医保吃饭的临床医生来说，这比罚钱疼。变化三·护理院被点名了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》里写得很明确：监管覆盖公立（含部队）、民营、私人等各性质，覆盖综合医院、中医医院、专科医院、护理院以及连锁药店、单体药店等各类型。这不是"可能会查到"，是"明确要查"。同时，今年还专门开展了医院与养老院勾连骗保、精神类医疗机构骗保、诱导困难群众住院、超量开药等专项治理。护理院、医养结合机构，正好在这几条交叉点上。03

查出来的问题，其实就这四类今年各地飞检通报翻了一遍——甘肃武威、凉州，湖南蓝山，四川汉源，重庆九龙坡、合川，还有苏州的护理院专项整治方案。问题高度雷同，归归类就四类。第一类·骗保红线（触碰即行刑衔接）这一类不是"违规"，是"犯罪"，没有商量余地。以"免费住院、免费接送、免费吃饭、出院返现"为噱头拉人住院挂床住院、虚假住院、"假出院再入院"、分解住院伪造病历、医嘱、护理台账、理疗记录，检查报告雷同，违规代签字虚构康复诊疗项目、虚记诊疗费用、虚开药品与养老机构勾连：养老在院人员查不到就医记录，却产生了医保结算数据无资质人员冒名开展诊疗、挂证不在岗对抗检查：转移证据、删除监控、断网、隐匿账目贵州南明区今年查的一起案子很有代表性。某基层定点机构医疗文书不规范、账目混乱、耗材出入库台账缺失。医保部门联合民政调取养老机构人员信息和外出就医登记，与医保结算数据交叉比对，查实部分养老在院人员"就医记录无法印证但产生了结算信息"，最终认定虚构康复诊疗项目、伪造医疗文书，移送公安。这类案子的突破口，往往就是两套台账对不上——养老那边的人明明在院里躺着，医保这边却有一笔康复治疗。第二类·收费类（金额最大，也最容易自查出来）这是飞检的"基本盘"，几乎每家被查机构都能查出几条。类型典型表现重复收费收了局部浸润麻醉，又收表面麻醉分解收费生物反馈治疗拆成音乐、暗示、松弛三项分别收，合计高于打包价；肠粘连松解术分解超标准收费男性患者收了"卵泡刺激素测定"（限女性项目）；DR、X线摄影成像超标准串换项目做的是超声骨密度，按价格更高的"骨密度测定"收费超支付范围奥氮平用于非适应症；沙库巴曲缬沙坦用于非原发性高血压看着都是小钱，但架不住量大、时间长。飞检一般倒查两年，一乘就是几十万。第三类·诊疗行为类低标准入院、低指征收治——护理院、康复机构最常见的定性违反诊疗规范过度诊疗——被点名最多的是康复的"站立+步行能力综合训练"，还有工娱治疗过度检查——无指征普遍开展β2微球蛋白、血清肌红蛋白、甲胎蛋白重复开药——同一患者同时开2种以上同类活血药（脑心通+麝香保心丸+参芍片）超量开药——氨氯地平一年开14次共30盒，远超说明书剂量DRG高套点数第四类·管理类（最不起眼，但最致命）这一类我要单独说，因为它最容易被忽视，却常常直接决定定性。多份处罚决定书里有这么一句话："提供的资料与医院管理系统数据及上传医保系统的数据不一致，造成无法核实费用发生及结算真实情况"这句话的杀伤力在于——它不是说你多收了钱，而是说你无法自证清白。一旦被这样认定，相关费用基本全额追回。具体表现：进销存不符，销售额与医保结算额对不上医疗文书管理混乱、财务账目设置混乱药品耗材出入库台账缺失护理记录与实际服务不符很多院长把精力放在"收费项目对不对"上，恰恰忽略了这套底层数据的一致性。实际上，飞检组进门第一件事就是拉数据比对。04

护理院要盯死的10个地方苏州市今年专门出了《定点护理院专项检查整治工作方案》，检查条目写得非常细，我觉得可以直接当自查大纲用。01入院关

无指征/低指征收治、挂床住院、超核定床位收治、医养床位与医疗床位交叉入住02评估关

老年人能力评估的人员资质、评估标准、评估频次、档案完整性，护理等级与实际服务是否匹配03服务真实性

未提供护理服务或服务不到位，护理记录与实际服务严重不符（含长护险）04康复与中医

虚记费用、串换项目、重复收费、过度诊疗05检查检验

费用畸高于同类机构，短期出入院或住院期间反复做相同检查06药品耗材

进销存不符、回流药、超适应症超疗程用药、院外自购药违规纳入结算07人员资质

医护、康复、评估人员执业资格，无资质执业、挂证不在岗、冒名服务08病历文书

伪造篡改、违规代签字、检查检验报告雷同09长护险

申请及服务档案伪造编造、违规代签、失能状态不符10旧账

2024年以来历次检查发现问题的整改情况另外还有两条今年被反复强调的：床位性质备案与实际使用不一致、护理病区与养老病区标识划分不清；以及把三餐膳食、日常照料、基础陪护串换成医疗服务收费。05

代价有多大给几个真实案例，感受一下量级。甘肃凉州·17家定点医药机构追回176.86万，按违规金额处1.5倍罚款265.30万，约谈负责人，相关责任人记4—6分。湖南蓝山·某中西医结合医院追回18.9万，罚款28.4万（1.5倍），责任医护按湖南省细则扣分。西安·某骨科医院单笔罚款660万元。违规事实包括重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、过度检查。山西大同·某护理院骗取医保基金1296万，实际控制人、管理者、院长三人分别被判无期徒刑至有期徒刑十年，营业执照被吊销。最后这个案例，是今年8月17日最高检和国家医保局联合发布的6件典型案例之首。请注意被判刑的人员构成：实际控制人、管理者、院长。"我不知道""是下面人干的"——在记分制和行刑衔接的框架下，这类抗辩的空间正在快速收窄。06

与其等检查，不如现在做这三件事第一件·把康复和中医理疗的"三单一致"拉出来核一遍医嘱、治疗单、收费记录，三份必须对得上，时间、项目、频次、执行人一个都不能少。这是护理院收入的大头，也是被点名最多的领域。方法很简单：随机抽20份在院病历，让医务科和护理部各查一遍，对不上的当场标记。第二件·盘一次进销存重点看耗材和口服药。采购、入库、出库、消耗、结算，五个数字能不能串成一条线。有条件的，让药房和财务交叉盘，别自己盘自己。第三件·长护险档案单独过一遍失能评估表、护理计划、护理记录、服务确认签字——这四样是今年专项治理的靶心。特别注意签字笔迹和时间逻辑。代签一旦被认定为"伪造"，性质就变了。最后这几年医保监管有个明显的趋势：从"查违规"走向"查真实性"。以前是看你收费项目有没有超标准，现在是看你这个人是不是真的在院、这项服务是不是真的做了、这套数据能不能自洽。对护理院来说，这个转变其实不算坏消息。规范经营的机构，数据本来就是自洽的；真正该紧张的，是那些靠"做账"维持利润的。飞检不会消失，只会更密。与其每年这个时候紧张一次，不