难治性高血压临床治疗路径中国专家共识规范难治性高血压管理新方案总结2026

难治性高血压临床治疗路径中国专家共识规范难治性高血压管理新方案总结20269月4日，《难治性高血压临床治疗路径中国专家共识（2026）》在京发布，7大临床问题、9条推荐，为难治性高血压管理难题给出可操作路径。难治性高血压（resistanthypertension，RH）是高血压管理中最棘手的一环：即便接受了含利尿剂在内的合理联合降压治疗，仍有一部分患者血压持续无法达标，长期暴露于心、脑、肾靶器官损害和心血管事件风险之下[1]。2026年9月4日，由中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会牵头、北京大学人民医院孙宁玲教授担任专家组组长的《难治性高血压临床治疗路径中国专家共识（2026）》在北京发布。这是继《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》（2013）和《难治性高血压血压管理中国专家共识》（2023）之后，国内对RH诊疗的第三次系统性更新，全文即将在《中华高血压杂志》刊出[2-3]。本次共识依据PICO原则制定，专家组围绕RH的诊断、评估、治疗与管理提出7大临床问题，经全体专家投票（参与率100%）形成9条推荐意见，其中强推荐6条、中度推荐1条、弱推荐2条[4]。先排除、再确诊：真性RH的判定，从一条等式开始共识首先明确，诊断RH之前必须先排除假性RH。治疗依从性差、白大衣高血压、用药不合理或剂量不足、正在服用升高血压的药物，以及未被识别的继发性高血压，都可能造成难治的假象，其中治疗依从性和诊室外血压测量尤为关键[4]。排除上述因素后，真性RH的判定可以概括为一条等式：在坚持生活方式干预的基础上，诊室血压≥140/90mmHg，或动态血压≥130/80mmHg，或家庭血压≥135/85mmHg；且已使用3种降压药的最大耐受剂量（必须含利尿剂）至少4周仍不达标，或至少需要4种药物才能使血压达标[4]。这个人群并不少见。共识援引中国医疗保健国际交流促进会高血压分会一项纳入11394例经治患者的真实世界调研，其中真性难治性高血压占比达8.8%（999例），而在合并慢性肾脏病的高血压患者中，这一比例超过30%[4]。从三联到四联：一条四步走通的治疗路径治疗层面，共识强调两大基石。一是严格的生活方式干预，控盐（每日钠盐<5g）、减重（5%~15%）、规律运动、戒烟限酒、改善睡眠与情绪管理，须贯穿始终；二是基础药物治疗，三联方案中必须包含一种患者可耐受剂量的利尿剂，并优先选择单片复方制剂（single-pillcombination，SPC）以提升依从性[4]。对三联治疗的具体药物，共识依据药学特性与循证证据给出了优选建议：肾素-血管紧张素系统抑制剂中，美阿沙坦钾降压证据最强；钙通道阻滞剂以长效制剂苯磺酸氨氯地平优先；利尿剂中噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）降压优于氢氯噻嗪；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）因夜间降压显著，可作为选择之一[4]。基于此，共识为仍未达标的RH患者勾画出一条四步治疗路径：第一步，确认诊断并排除假性RH；第二步，优化基础方案，选择含利尿剂的三类常用降压药足量联合；第三步，血压仍未达标者加用第四类降压药，无禁忌或不耐受时首选盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或醛固酮合成酶抑制剂（ASI），也可参照临床特征选择其他药物；第四步，若仍不达标，考虑多学科会诊（MDT）、转诊或去肾交感神经术（RDN）[4]。进一步治疗首选：ASI首次写入路径，从源头抑制醛固酮这条路径中，最关键的一步落在进一步用药上——本次共识首次将醛固酮合成酶抑制剂（ASI）与MRA并列，写入难治性高血压的第四线用药推荐。共识意见5指出，使用三种药物仍不达标者，在估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥30ml/min/1.73m²且血钾<5.0mmol/L时，优先加用MRA或ASI。这与醛固酮在难治性高血压中的核心病理地位密切相关。醛固酮通过促进肾小管远端钠重吸收造成水钠潴留，是血压难控的关键驱动因素之一[1]。既往的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）通过上游间接减少醛固酮释放，但长期使用可发生醛固酮逃逸；MRA虽在受体层面阻断醛固酮，却无法抑制醛固酮本身的生成，高钾血症等不良反应也限制了其应用。ASI则选择性地从源头抑制醛固酮合成酶，直接降低醛固酮水平，且几乎不影响皮质醇合成，与MRA形成机制互补[5-6]。小结从先排除假性RH，到含利尿剂的三联治疗，再到第四线用药的精准选择，《难治性高血压临床治疗路径中国专家共识（2026）》为临床上最头疼的血压不达标问题，梳理出一条清晰、可操作的治