VTE防治护理工作手册及外科护理常规

VTE防治护理工作手册及外科护理常规风险识别·预防干预·外科常规·安全落地新入职护士专项培训培训对象：新入职护士培训时间：2026年10月培训导览01认识VTE与风险识别疾病认知与评估工具应用02VTE预防与护理干预三类预防措施的规范落地03外科护理常规规范围手术期与专科操作标准04执行落地与质量改进闭环管理与患者安全保障认识VTE与风险识别看不见的血栓，看得见的风险从认识疾病开始，筑牢第一道防线01VTE是潜伏的沉默杀手VTE即静脉血栓栓塞症，包含深静脉血栓形成DVT与肺动脉血栓栓塞症PTEVTE风险链条DVTPTE同一疾病的不同阶段血栓多形成于下肢或盆腔静脉，脱落后随血流阻塞肺动脉临床特点起病隐匿，早期症状不典型，易被当作术后正常不适而忽视后果轻则肢体肿胀疼痛、活动受限，重则威胁生命护理价值护士处于观察第一线，早发现可阻断病情进展外科患者为何成为高风险人群三大因素叠加，风险成倍上升“风险来自手术与卧床的叠加”其他叠加因素包括年龄偏大、肥胖、恶性肿瘤、手术时间长血流淤滞术后卧床、肢体制动、下肢肌肉泵作用减弱血管内皮损伤手术创伤、深静脉置管、止血带使用血液高凝状态创伤应激反应、禁食导致脱水、既往血栓病史凡卧床制动的外科患者，都应主动纳入风险视野风险评估是防治第一步没有评估，就没有预防排查工具Caprini适用于外科·Padua多用于内科·按科室规定执行评估内容年龄、体重│手术类型与时长│既往血栓史│合并疾病│活动能力序按序完成评估：入院首评→术后复评→病情变化随时评→转科出院复评评估时机入院时首评→手术后复评→病情变化随时评→转科、出院前复评工常用工具Caprini适用于外科患者Padua多用于内科患者科室按科室规定执行评评估内容基础年龄、体重手术手术类型与时长病史既往血栓史合并合并疾病活动活动能力记录要求：评分结果与风险等级写入护理记录，作为措施实施的依据风险分层决定措施强度不同风险等级，对应不同强度的预防组合风险等级主要措施方向护理关注点低危基础预防以基础预防为主早期活动、保证入量中危物理预防基础预防加物理预防装置佩戴、皮肤与肢体观察高危联合预防基础、物理、药物联合预防出血倾向观察、措施落实核查风险等级动态变化，措施须随复评结果同步调整措施升级或降级，均须有医嘱与记录支撑VTE预防与护理干预预防胜于治疗三类措施协同，把风险挡在前面02基础预防从床边做起不花钱的措施，往往最考验执行力早期活动麻醉清醒后即指导踝泵运动、床上翻身、股四头肌收缩踝泵运动床上翻身股四头肌收缩抬高下肢垫高床尾，膝下不垫硬枕，避免腘窝受压影响回流垫高床尾回流保证入量鼓励饮水，避免脱水导致血液浓缩饮水血液浓缩穿刺选择尽量避免下肢静脉穿刺输液，尤其是左下肢减少穿刺左下肢减少腹压增高处理便秘与剧烈咳嗽，劝导戒烟、控制体重便秘戒烟控制体重物理预防装置的使用要点装置类型作用方式使用要点主要禁忌梯度压力袜由踝部向上递减压力测量腿围选型号，每日检查皮肤下肢动脉缺血、严重水肿、皮肤破损间歇充气加压装置周期性充气挤压小腿或大腿按医嘱保证使用时长，检查管路连接疑似DVT、严重心功能不全足底静脉泵脉冲挤压足底静脉丛适用于小腿无法包裹的患者足部感染、足部骨折使用前评估皮肤与肢体状况，使用中观察末梢血运与患者感受装置须专人专用，定期清洁消毒，防止交叉感染抗凝药物护理配合要点护抗凝护理要点给药方式低分子肝素皮下注射、口服抗凝药等，严格遵医嘱执行注射要点腹部皮下注射，规律轮换部位，注射后不揉搓观察重点穿刺点渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿用药前核对凝血功能与血小板结果，异常及时报告医生健康宣教避免磕碰，使用软毛牙刷，剃须改用电动剃刀早识别DVT与PE的危险信号识别快一秒，处置就多一分把握深静脉血栓形成表现单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张护理动作立即制动、测量并记录腿围、报告医生警示严禁按摩、挤压、热敷患肢，防止血栓脱落肺动脉血栓栓塞症表现突发胸闷、气促、胸痛、咯血、心率增快、血氧下降护理动作立即卧床、吸氧、建立静脉通路、通知医生配合备好急救物品，配合抢救并做好记录患肢管理与患者宣教宣教到位才能把预防延伸到院外急性期管理院内急性期卧床，抬高患肢，避免剧烈活动与突然起身严禁按摩、热敷、挤压患肢，防止血栓脱落教会患者踝泵运动与深呼吸方法，说明目的与频次出院指导院外遵医嘱抗凝、按时复查凝血指标、识别异常症状及时就诊长途旅行、久坐办公时定时起身活动、多饮水外科护理常规规范规范是最可靠的保障围手术期全流程，每一步都有标准03术前护理常规要点术前多一分准备，术后少一分风险评估完成术前风险评估，识别高危因素并记录准备皮肤准备、胃肠道准备、禁食禁饮严格遵医嘱宣教讲解手术流程、术后早期活动与踝泵运动方法心理护理缓解焦虑情绪，交代术中术后配合要点核查核对身份、手术部位、过敏史与化验结果术后护理常规要点术后第一个班次，往往是风险最集中的时段体位麻醉未清醒时去枕平卧，清醒后根据术式调整体位。观察关注生命体征、意识状态、切口渗血、引流液颜色与量。疼痛规范评估疼痛程度，遵医嘱镇痛并观察用药反应。活动鼓励床上活动与早期下床，首次下床做好防跌倒保护。管道妥善固定、保持通畅，防止扭曲、受压、脱出。各类管道护理通用规范管道护理无小事，标识、固定、通畅、观察

四环缺一不可01环节一标识每根管道明确名称与置入时间标识清晰可见02环节二固定采用双重固定预留适当活动度，防止牵拉脱出03环节三通畅避免扭曲、折叠、受压按需定时挤压引流管04环节四观察记录引流液颜色、性质、量异常立即报告05环节五无菌更换敷料与引流装置，严格无菌操作06环节六拔管严格遵医嘱拔管后观察有无渗液与不适标识、固定、通畅、观察，一环不牢，全线失守切口与伤口护理规范观察切口有无红肿、渗液、裂开、皮下淤血换药顺序先清洁伤口、后污染伤口，全程严格无菌敷料管理渗湿及时更换，标注更换时间引流管口注意渗液性质与量，警惕感染与出血特别提示使用抗凝药物的患者，切口渗血风险升高，需加密观察并记录常见外科患者护理侧重患者类型护理侧重骨科大手术患肢血运与肿胀观察·早期功能锻炼·警惕DVT普外科腹部手术腹部体征观察·引流管理·鼓励早期下床胸外科手术呼吸功能训练·有效咳嗽排痰·疼痛管理肿瘤手术患者营养支持·血栓风险因素叠加·活动指导核心逻辑专科差异不改变核心逻辑：观察到位｜措施落实｜记录完整执行落地与质量改进把标准变成习惯从知道到做到，守护每一位患者04护理记录体现措施闭环做过的事要有痕迹，写下的字要有依据记录价值：既是病情判断依据，也是护理行为的自我保护记录是措施落地的证据，要能还原评估到执行的全过程记录内容风险评估分值风险等级已实施的预防措施患者反应记录时机入院手术后病情变化交接班记录要求客观真实连续可追溯常见问题只写已完成宣教而无具体内容措施与评估结果不匹配交接班与团队协作高危患者必须床旁交接，异常情况逐级上报床旁交接风险等级、措施落实肢体与皮肤状况多学科协作医生、护士、康复、药师共同参与患者家属参与说明风险与配合要点，取得理解异常上报肿胀、胸闷气促，立即上报并记录自查