VTE的预防与护理-临床护理路径全解析

临床护理规范VTE的预防与护理——临床护理路径全解析风险评估·分层预防·全程护理·质量提升汇报人护理部日期2026年10月课程导览01认识VTE疾病危害与临床共识02风险评估高危人群识别与评估工具03分层预防基础、物理与药物预防04护理路径全流程护理要点与并发症管理05质量提升持续改进与患者教育PART01认识VTE静脉血栓栓塞症，可防可控可治从概念到危害，重新认识这个沉默的杀手VTE是沉默的院内杀手发病隐匿、后果严重，却高度可预防“沉默的杀手，亦可防可控。”“预防是应对

沉默杀手

最有力的武器。”VTE疾病全貌01疾病谱构成深静脉血栓形成（DVT）

与

肺血栓栓塞症（PE）

两种临床形式02发病机制血栓脱落随血流进入肺动脉即形成

PE，可短时间内危及生命03临床特点部分患者缺乏典型症状，首发表现可能即为

猝死04护理职责医院获得性VTE属可预防的医疗安全问题，护理人员承担

识别、预防与观察

关键职责三大机制催生血栓血流淤滞、内皮损伤、血液高凝机制清晰才能精准锁定高危患者因Virchow三联征血流淤滞长期卧床、肢体制动、久坐、下肢静脉受压内皮损伤手术创伤、骨折、导管置入、药物化学刺激血液高凝恶性肿瘤、妊娠、脱水、炎症反应危临床常见高危因素高龄肥胖VTE病史或家族史重大手术髋膝关节置换、脊柱与盆腔手术恶性肿瘤化疗、中心静脉导管留置脑卒中偏瘫脊髓损伤、心衰呼衰妊娠产褥期严重创伤与下肢骨折下肢肿痛要想到VTE症状不典型，警惕就是最好的识别工具下肢肿痛是VTE的常见信号，症状不典型时更需警惕DVT表现患肢肿胀、胀痛或压痛皮温升高浅静脉扩张，活动后加重PE表现突发呼吸困难、胸痛、咯血心悸、晕厥严重者出现低氧血症护理观察每日对比双下肢周径与颜色，询问新发疼痛与呼吸不适发现异常立即报告医生，配合完成影像学与实验室检查疑似DVT时严禁按摩、挤压患肢PART02风险评估评估先行，识别高危精准评估是有效预防的第一步评估工具按人群选工具无优劣，匹配人群才是关键工具适用人群主要特点Caprini外科手术患者条目细致，按累计分值分层Padua内科住院患者聚焦内科高危因素Autar护理通用评估含年龄、活动、创伤等维度Wells疑似DVT或PE辅助诊断，非风险预测评估结果需结合临床判断，不能替代医生的诊疗决策。这些患者要重点关注把有限的人力投向最高危的人群入院筛查即对号入座，把有限的人力投向最高危的人群护理落地动作：入院筛查时对号入座，建立重点观察名单并在交班中提示外科重点人群骨科大手术、重大普外科手术、神经外科手术患者严重创伤、多发骨折、脊髓损伤患者内科与专科重点人群3类恶性肿瘤住院化疗、中心静脉导管留置患者脑卒中偏瘫、心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染患者妊娠及产褥期、肥胖、高龄、既往VTE病史患者评估不是一次性动作入院首评入院

24小时

内完成首次评估，记录于护理文书动态复评转科、转院、手术前后、病情变化时及时复评终末评估出院前完成终末评估，为延续护理提供依据措施同步风险等级变化时，同步调整预防措施与宣教内容班班交接班班交接关注风险等级，避免

评估与措施脱节让风险等级看得见风险被看见，才会被管理1分层标识低危、中危、高危分层标识，床头卡与护理记录同步标注→2重点交接高危患者在交班本中重点提示，做到人人知晓→3逐项核查预防措施落实情况纳入护理核查，责任护士逐项确认→4患者告知患者及家属知晓自身风险等级与需要配合的要点↺风险升级时立即启动对应预防方案并通知医生PART03分层预防分层施策，精准预防基础、物理、药物三位一体防护网基础预防人人可做不依赖设备与药物，却是第一道防线日常细节·主动防御从饮水、活动到体位与练习，每一件小事都在为血管减压五步基础预防5项充足饮水心肾功能允许时适量增加，避免脱水导致血液黏稠尽早活动病情允许时尽早下床，减少不必要的制动与卧床时间抬高下肢卧床期间抬高下肢，膝下避免垫硬枕，防止腘窝受压影响回流主动练习指导踝泵运动与股四头肌等长收缩，定时重复并确认动作到位避免阻碍避免下肢静脉穿刺、长时间交叉双腿、穿着过紧衣物与袜口物理预防用对才有效用错不如不用，禁忌必须把住物理预防的关键在使用前评估与使用中检查01·使用前评估皮肤与动脉搏动评估开启物理预防前的必要检查检查皮肤完整性、色泽与动脉搏动情况，排除禁忌后方可使用。皮肤评估完整性·色泽动脉搏动触摸检查02·使用中检查每日佩戴情况检查使用过程中的持续监测规范佩戴，每日观察受压部位皮肤状态，发现异常及时处理。每日检查佩戴情况受压皮肤状态观察药物预防重在观察给药规范常用药物包括低分子肝素、普通肝素与新型口服抗凝药，严格遵医嘱执行。注射技巧皮下注射选择腹部脐周区域，规律轮换部位，注射后避免揉搓。出血观察观察穿刺点、牙龈、皮肤黏膜及尿液颜色，警惕出血倾向。监测协同关注血小板计数变化，警惕肝素诱导的血小板减少症；椎管内麻醉与有创操作前后，需与医生确认用药时机。风险分层对应措施分层组合，动态调整风险等级低危

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中危

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高危预防方案基础

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物理

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药物低低危基础必须落实物理鼓励早期活动药物一般不需要必须落实高高危基础必须落实物理建议联合使用药物无禁忌时优先考虑动态调整出血风险血栓风险PART04护理路径规范路径，全程守护从入院到出院，护理环环相扣入院第一关在评估路径跑不跑得通，全看第一关第1步接诊询问既往VTE病史重点问询近期手术、外伤与制动情况。第2步评估完成风险评分及时录入护理记录，床头标识同步到位。第3步启动即刻启动预防措施对高危患者完成首次床旁宣教。第4步宣教同步评估出血风险为药物预防提供判断依据。第5步建档建立护理路径表单明确各环节责任人与完成时限。手术前后是防控关键期术前完成风险评估，指导患者提前练习踝泵运动与深呼吸术中配合保暖，避免下肢长时间受压，关注手术时长相关风险术后返回病房即检查下肢皮肤颜色、温度与感觉制动期麻醉未清醒或制动期间，落实物理预防并协助早期床上活动首次下床评估体位性低血压，专人陪护防止跌倒变化要看得见报得快最早发现变化的人，往往能改变结局早发现、早处置，让每一次变化都被看见、被报出。常规观察2项每班观察每班观察双下肢

周径、颜色、皮温与疼痛

变化并如实记录抗凝监测抗凝治疗期间监测

凝血指标与出血征象1应急处置第一步·立即处置突发

胸痛、呼吸困难、血氧下降

时立即卧床休息、给予吸氧并报告医生2应急处置第二步·疑似PE处置疑似PE者

避免随意搬动配合完成血气分析与影像检查3应急处置第三步·出血处置发生抗凝相关出血时

立即停药、局部压迫配合后续处理出院不是终点把路径延伸到患者家中全程管理，把健康延续到家出院后延续管理三个阶段出院前复评风险，明确居家预防要点与复诊时间居家期坚持踝泵运动、避免久坐久站、保持适度饮水药物预防者教会注射技巧、按压方法与出血识别随访通过随访电话或门诊复诊了解居家依从性并记录!警示症状下肢肿痛、胸闷气促等需立即就医出现上述情况，请及时就诊，切勿延误PART05质量提升持续改进，守护安全让每一次预防都落到实处用指标管住过程可测量的环节，才可能被改进从入院到出院的全程，每一个环节都用可量化指标来管理过程。“指标定期回顾分析，发现薄弱环节即纳入下一轮改进重点。入院评估VTE风险评估率评估及时性预防落实高危患者预防措施落实率物理预防装置规范使用率皮肤并发症药物预防规范注射率出血事件报告率记录宣教护理记录完整性宣教覆盖率让患者成为参与者宣教内容2项VTE定义与危害认识什么是VTE、为何要早期活动物理与药物预防干预手段及协同作用宣教方法2项护士示范与回示确认现场示范踝泵动作，请患者回示确认掌握多元工具辅助借助图文手册、床旁视频等工具提升理解度效果确认2项异常症状及时报告下肢肿痛、胸闷气促需及时报告医护依从性不足重复宣教对薄弱环节重复宣教并记录留存预防是团队的事系统工程，需要制度与培训双重支撑医护协同呼吸科·外科·骨科1+1医护协同评估结果共享，预防方案共同确认护理分工责任护士、护理组长、专科护士职责明确培训考核能力·规范定期培训考核定期开展VTE知识与技能培训并考核