临床急性肺栓塞早期识别与护理

护理专题临床急性肺栓塞早期识别与护理识别·评分·急救·护理汇报人护理部

时间：2026年10月课程导览01认识肺栓塞疾病本质与风险警觉02早期识别与预警症状体征与评分工具03急救与护理要点全流程护理实操04指南更新与展望最新诊疗要点与护理提升01认识肺栓塞看不见的杀手，看得见的警觉从疾病本质到临床风险，建立护理警觉肺栓塞为何凶险肺血栓栓塞症（PTE）指静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉主干或分支，引发肺循环阻力骤增与右心功能障碍的急性心肺血管疾病。肺栓塞为何凶险血栓来源主要来源于下肢深静脉血栓，二者同属静脉血栓栓塞症，需一体化管理疾病地位心血管疾病死亡的第三大原因，仅次于冠心病与卒中五高特征疾病呈"五高"：发病率高、隐匿性强、误诊漏诊率高、致死致残率高、复发率高首要可预防病因院内非预期死亡、围手术期死亡、危重症患者猝死的首要可预防病因三类危险因素分级血流淤滞、血液高凝状态、静脉壁损伤构成经典Virchow三角，任何导致三者异常的临床情形均可增加血栓风险。依据临床风险程度将危险因素划分为强、中、弱三个层级，层级越高，血栓风险越大。存在危险因素者一旦出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血，应高度怀疑肺栓塞。强危险因素强髋部或大腿骨折、髋/膝关节置换术—骨折与置换术直接损伤静脉重大创伤、脊髓损伤—创伤激活凝血机制中等危险因素中膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗—器械与药物扰动血流慢性心衰或呼吸衰竭、恶性肿瘤—基础疾病推高高凝状态口服避孕药、激素替代治疗、妊娠及产褥期—激素水平改变凝血平衡瘫痪、既往VTE病史—活动受限叠加复发风险弱危险因素弱卧床超过3天、久坐不动（如长途旅行）—制动导致血流淤滞高龄、肥胖、腹腔镜手术、静脉曲张—代谢与结构因素叠加栓子如何击垮右心血流动力学改变血管床减少栓子机械性阻塞使肺血管床面积减少。肺动脉压升高阻塞面积超过

30%-50%

时平均肺动脉压开始升高。右心负荷骤增超过

50%

可致右心室后负荷骤增、右心室扩大与功能衰竭。室间隔移位室间隔左移压迫左心室，心输出量下降。血流动力学崩溃严重时出现低血压甚至休克。呼吸功能改变通气血流失调栓塞区通气正常而血流中断，通气血流比例失调。死腔与分流肺泡死腔增大、肺内分流增加。气道与肺组织病变支气管痉挛与肺泡表面活性物质减少导致肺不张。低氧与过度换气临床表现为低氧血症与过度换气。右心室缺血冠脉供血不足右心室壁张力增高、心输出量降低使冠状动脉供血不足。冠脉收缩加重儿茶酚胺升高又加重冠脉收缩。缺血与微梗死形成右心室心肌缺血甚至微梗死。从无症状到猝死肺栓塞临床谱极宽，从完全无症状到血流动力学崩溃甚至猝死均可发生，严重程度取决于栓子大小、数量与栓塞范围。护理观察中，任何不明原因的胸闷气短伴活动耐量下降，都应纳入排查思维，不可因血氧正常而放松警惕。容易被记住的情形起病急骤，大部分无明显先兆部分患者起病即为猝死，抢救窗口极短容易被忽略的情形约40%患者血氧分压正常，易被排除诊断约20%患者肺泡动脉血氧分压差正常可仅有乏力、低热、情绪烦躁等非特异表现02早期识别与预警抓住蛛丝马迹症状体征与评分工具双线识别四大核心症状发生率肺栓塞症状发生率对比临床解读呼吸困难最常见症状，活动后加重晕厥虽仅占

11%，却是高危预警信号胸痛呈胸膜炎性提示外周栓塞，呈心绞痛样常提示右心室缺血咯血多见于肺梗死，提示病情已有一定进展；约

17%

的晕厥由肺栓塞导致，与左心室搏出量骤降相关，须立即评估血流动力学不可忽视的关键体征查体时须双侧对比测量并记录，同时严禁按摩、热敷患肢，防止血栓脱落。全身与心肺体征呼吸频率＞20次/分，心率＞100次/分血压下降，严重者收缩压＜90mmHg颈静脉充盈或怒张肺动脉瓣区第二心音亢进，即P2＞A2口唇发绀、血氧饱和度下降下肢深静脉血栓线索单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高双下肢周径差＞1cm具有提示意义小腿压痛、浅静脉扩张Wells评分量化临床可能评分条目分值深静脉血栓症状或体征3.0肺栓塞为最可能诊断3.0心率

＞100次/分1.54周内手术或制动1.5既往DVT或PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0总分0‑12.5分高危≥6分建议直接行影像学检查中低危2‑6分结合D‑二聚体判断基本排除＜2分且D‑二聚体阴性研究显示Wells评分预测肺栓塞的曲线下面积为

0.849，敏感性优于Geneva评分。Geneva评分与YEARS算法评分仅为辅助工具，须结合D-二聚体与影像学，并在病情变化时

动态复评修订版Geneva评分8项要素评分要素年龄＞65岁既往DVT/PE史1个月内手术或骨折活动性恶性肿瘤单侧下肢疼痛咯血心率分级下肢深静脉触痛及单侧水肿危险分层低危

0-3分中危

4-10分高危

≥11分改良Geneva评分曲线下面积

0.813，与Wells评分价值相似YEARS算法3项指标仅评估三项指标·是否存在深静脉血栓体征·是否咯血·肺栓塞是否为最可能诊断据此调整

D-二聚体排除阈值可减少约

48%

的CTPA过度使用亦适用于妊娠期人群的评估危险分层决定去向评评估工具PESI11项指标；Ⅰ级≤65分，30天死亡率

＜1%；Ⅴ级

＞125分，30天死亡率

＞25%。sPESI6项指标：年龄

＞80岁、癌症史、心衰或肺病史、心率≥110次/分、收缩压

＜100mmHg、血氧

＜90%。低三条去向-低危门诊sPESI0分，可考虑门诊抗凝随访，需确认无活动性出血、能规律复诊。危中危与高危中危sPESI≥1分且血流动力学稳定，住院心电监护，密切观察病情恶化。高危休克、持续低血压、心跳骤停，收入

ICU，启动多学科急救。禁忌严禁门诊管理：合并活动性出血、慢性肾衰竭、高龄衰弱、无法居家监测者。确诊路径三步走1第一步临床可能性评估采集病史、体格检查，应用

Wells或Geneva评分

判断验前概率高度怀疑且血流动力学不稳定者，优先

床旁超声心动图2第二步D-二聚体检测敏感性

92%–100%，阴性预测价值高，主要用于排除50岁以上按

年龄

×10μg/L

校正临界值，可显著降低假阳性注意

妊娠、肿瘤、感染、近期手术

可致假阳性3第三步影像学确诊CT肺动脉造影

为首选，敏感性

83%–90%、特异性

94%–96%肺通气/灌注显像适用于

造影剂过敏或肾功能不全者床旁心脏及下肢静脉超声适用于血流动力学不稳定、不宜搬动者，可发现

右心室扩大与下肢血栓证据护士需在检查前评估过敏史与肾功能，转运途中备好抢救物品与氧气03急救与护理要点分秒之间的护理力量体位、氧疗、抗凝溶栓全流程护理急救处置四步法全程警示严禁捶背、按摩、热敷患肢，不盲目喂水喂药，密切记录意识、呼吸、脉搏与发病时间。第一步立即呼叫与就地处置发现疑似肺栓塞，立即呼叫医生、启动急救，说明怀疑肺栓塞。患者就地休息，避免自行转运。第二步绝对卧床与体位安置禁止走动、用力、突然翻身。避免下肢肌肉收缩致血栓再脱落。第三步高流量吸氧面罩给氧

6–8L/min，维持血氧饱和度

≥90%。呼吸心跳骤停立即心肺复苏，按压频率

100–120次/分，深度约

5cm。第四步建立静脉通路迅速开放两条以上静脉通路。优先选择上肢大静脉，避免下肢静脉穿刺输液。体位管理三种情形急性期一律

绝对卧床，翻身、坐起均需医护人员协助，避免长时间侧卧或屈膝压迫下肢静脉。位半卧位：呼吸困难者床头抬高

30°-45°，减轻肺淤血、降低静脉回流阻力、改善肺通气。平平卧位：低血压或休克者下肢保持平卧并下肢抬高

20°-30°，保证脑部及重要脏器供血。左左侧头低脚高位：疑似空气栓塞空气使空气聚集于右心室心尖部，减少肺动脉入口阻塞风险。氧疗与循环监测氧疗阶梯鼻导管或面罩给氧维持血氧饱和度

≥95%›严重低氧血症者使用储氧面罩›常规氧疗无效时备无创通气，BiPAP：IPAP8-12cmH₂O、EPAP4-6cmH₂O›意识障碍者放置口咽通气管，清除分泌物，痰液黏稠者配合雾化吸入监测重点3项持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度与意识状态每

15分钟

记录一次氧合指标，结合血气分析动态调整氧流量记录胸痛、呼吸困难、咯血的变化恶化预警三联征心率增快+血氧骤降+咯血出现即提示病情恶化，需立即报告并准备抢救。循环支持时快速补液并备血管活性药物，维持平均动脉压

≥65mmHg。禁用利尿剂以免加重右心负荷抗凝治疗的护理要点给药前核对体重、肾功能与出血风险，给药后观察穿刺点、牙龈、皮肤黏膜有无出血。01急性期首选低分子肝素按体重调整剂量皮下注射，肾功能不全者减量。注射部位轮换，观察局部瘀斑。无需频繁监测

APTT。02高危患者普通肝素适用于高危患者，便于快速逆转。需监测APTT并调整至正常值的

1.5-2.5倍。监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。03需重叠5-7天华法林与肝素类重叠5-7天至INR达标，目标INR2-3。每2-3天监测一次。保持维生素K摄入稳定，避免与抗生素、抗癫痫药等相互作用。04固定剂量直接口服抗凝药如利伐沙班，无需常规监测。肌酐清除率

＜15ml/min者禁用。与强效

CYP3A4抑制剂联用需谨慎。溶栓治疗的护理配合第一步治疗前核查与准备核对发病时间，48小时内

溶栓效果最佳严格筛查禁忌证：活动性出血、近期手术或创伤、脑卒中史复查血常规、凝血功能、血小板计数与纤维蛋白原建立粗直静脉通路，备好抢救用物与监护设备第二步治疗中输注与观察输液泵精确控制输注速度，常用方案为rt-PA50-100mg

静滴

2小时每小时测量血压、心率、呼吸观察皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血观察呼吸困难、胸痛是否缓解，血氧是否上升第三步治疗后出血防范与记录24小时内避免有创操作，避免肌肉注射，使用软毛牙刷持续观察有无血尿、黑便、头痛呕吐等出血征象记录溶栓效果与不良反应，及时报告医生出血与血栓同防在抗凝溶栓背景下同时防控出血与再栓塞两类风险，护理观察要双向兼顾加强口腔护理与皮肤清洁，定时协助翻身，避免局部长时间受压。出血风险防控观察皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便警惕头痛、呕吐、意识改变等颅内出血征象，出现即停药并报告避免磕碰与侵入性操作，减少牙龈损伤评估肾功能与血小板计数，及时调整剂量血栓再形成预防卧床期间每日进行踝泵运动，勾脚绷脚促进下肢回流医用弹力袜或间歇充气加压装置需医生评估后使用避免用力排便、剧烈咳嗽，必要时用通便药或镇咳药病情稳定后逐步恢复被动与主动肢体活动心理支持与活动康复康复期管理的核心是防复发心理护理主动安抚：解释治疗进展，缓解焦虑恐惧。家属陪伴：必要时遵医嘱辅以镇静药物。饮食与生活指导低脂高纤维：控制液体摄入，合并心功能不全者尤需注意。保持大便通畅：避免用力排便。戒烟限酒控体重：避免久坐久站，每小时活动下肢。01循序渐进活动床边坐起过渡至短时站立、步行，避免突然剧烈运动。02规律抗凝定期复查凝血功能与D-二聚体。03定期随访1、3、6个月评估抗凝效果与复发风险。04立即就医胸痛加重、咯血、下肢肿痛或不明原因出血。04指南更新与展望与指南同行把握诊疗新动向，提升护理质量A-E五级分类取代三级2026年AHA/ACC等十家机构联合发布成人急性肺栓塞指南，以量化A至E五级临床分类

取代传统低、中、高危三级分型。分级构成AA类无症状或亚临床的偶发肺栓塞门诊或居家治疗BB类有症状但临床严重程度评分较低门诊或居家治疗CC类有症状且临床评分较高，按右心功能与生物标志物细分

C1、C2、C3住院严密监测DD类早期或先兆心肺衰竭，如短暂性低血压、器官灌注不足住院严密监测EE类持续性低血压、心源性休克或心脏骤停重症监护特殊修饰符R修饰符

标识合并低氧血症或需呼吸支持者。护理意义：分层细化解决了「中高危」群体异质性过大的问题，护理级别、监护强度与转运指征有了更清晰的对应依据。诊断策略的减法思维精准排除比盲目检查更有价值护理配合：接诊时准确采集年龄、症状与危险因素，协助医生完成评分，避免遗漏关键信息导致分层偏差。年龄校正的D-二聚体对临床验前概率低至中度（＜50%）成年患者，指南强烈推荐采用年龄校正阈值：50岁以上按年龄×10μg/L调整51-60岁特异性可提升至62%，80岁以上约35%低于校正值者可安全排除肺栓塞，无需行CTPA显著降低辐射暴露、造影剂肾损伤风险与医疗资源消耗YEARS算法的延伸应用通过深静脉血栓体征、咯血、肺栓塞是否为最可能诊断三项指标灵活调整排除阈值减少约48%的不必要CTPA该策略亦被延伸至妊娠期女性评估治疗升级