南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册

护理质量规范南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册VTE概述·风险评估·预防护理·质量标准汇报单位南通市肿瘤医院护理部日期2026年10月手册导览01认识VTE与风险概念定义、危险因素与风险评估02下肢深静脉血栓临床表现、预防及护理要点03肺栓塞与并发症急救处置与并发症防护04质量标准与操作护理质量标准与五项操作规范认识VTE与风险认清沉默的杀手从概念到评估，筑牢第一道防线01VTE概念与临床意义VTE不是单一疾病，而是同一种疾病在不同阶段的表现VTE可防可控，护理是防控主阵地概概念定义静脉血栓栓塞症血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病深静脉血栓形成与肺动脉栓塞二者被认为是同种疾病在不同阶段的表现义临床意义发生率高患者围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因有效预防干预可降低发生风险、减轻患者痛苦，同时降低医疗费用有效预防已成为临床护理工作的重点内容肿瘤患者为何高危高危因素4-7倍·4%-20%·3-6个月DVT风险倍数肿瘤患者发生深静脉血栓的风险是非肿瘤患者的4-7倍VTE发生率肿瘤患者VTE发生率为

4%-20%，常被称为沉默的杀手高发瘤种胰腺癌、胃癌、恶性脑瘤、卵巢癌、肾癌、肺癌及转移性癌与之密切相关，淋巴瘤呈强相关风险窗口期肿瘤诊断最初

3-6个月

为风险增高期，需重点监测三大因素与风险分类血液高凝状态创伤、大手术组织损伤与应激反应激活凝血系统。肿瘤肿瘤细胞释放促凝物质，增加血栓风险。服用避孕药雌激素影响凝血因子水平。吸烟静脉壁损伤反复静脉穿刺机械性损伤血管内皮，暴露促凝表面。手术术中操作直接损伤血管壁。骨折骨折断端可刺伤邻近静脉。感染血液流动缓慢久坐下肢肌肉泵作用减弱，血流淤滞。长期卧床肢体活动受限，静脉回流减少。肥胖腹内压升高，压迫静脉影响回流。怀孕风险评估工具怎么选不同人群用不同量表，选错工具等于评估失效四种常用评估量表对照评估工具适用人群主要特点Caprini量表外科手术患者，尤其骨科、肿瘤科含

40余项

危险因素，覆盖全面Padua量表内科住院患者11项

危险因素，简洁易行Khorana量表门诊肿瘤患者针对肿瘤人群设计Wells量表疑似DVT或PE患者诊断前评估，结合

D-二聚体

判断分层管理与动态评估量表低危中危高危Caprini0-2分3-4分5分及以上Padua4分以下无此层4分及以上评估对象为所有年龄

13岁及以上

住院患者，住院时间不超过

24小时

者可酌情评估由护士完成初步评估，管床医生对评分结果确认签字关键时点：入院后

24小时内、术后

24小时内、转科后

24小时内、护理级别变化或报停病危病重、出院前

24小时内高危患者在床头卡、腕带等处设置

警示标识，交接班重点交接下肢深静脉血栓早识别早干预识别症状信号，落实三级预防02下肢DVT的临床表现大部分深静脉血栓具有隐匿性，可无明显症状多数深静脉血栓隐匿起病，需依据典型体征与分型及早识别典型表现3项患肢肿胀疼痛患肢突然肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻压痛与浅静脉血栓部位常伴压痛，发病1至2周后患肢出现浅静脉显露或扩张单侧多见多为单侧，以左下肢多见，也可双侧分型与高危提示分型周围型即小腿静脉、中央型即髂股静脉、混合型即全下肢深静脉高危提示发生在腘静脉以上部位的近端DVT，是肺栓塞血栓栓子的主要来源基础预防从体位开始最基础的措施最容易被忽视，也最有效体位管理是基础预防的起点，肢体抬高与及时活动贯穿始终模块一体位管理抬高卧床患者下肢

20至30厘米如无禁忌，使下肢高于心脏水平，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。模块一体位管理睡眠时垫高下肢

15至30度避免长时间下肢下垂。模块二早期活动下肢主动与被动运动指导和协助卧床患者进行踝泵运动与股四头肌功能锻炼。模块二早期活动术后

6小时内

协助翻身、抬臀在生命体征平稳前提下进行。模块二早期活动术后

24至48小时

逐步过渡逐步过渡至床边坐起、站立及短距离行走。模块二早期活动尽早下床活动根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。补液与血管保护要点减少血管损伤，就是减少血栓机会补液管理3项每日饮水1500～2500毫升病情允许时指导患者按量饮水少量多次饮用稀释血液，降低黏稠度心肾功能不全者遵医嘱调整饮水量血管保护5项尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置规范置入和维护各类静脉内导管尽量避免下肢和患肢静脉穿刺生活指导戒烟限酒、平衡膳食、控制体重血糖血脂，不宜久坐术中配合采取适当体位，通过保温毯、调节室温等做好体温保护物理预防的规范使用抗血栓袜每日脱下进行皮肤与肢体评估，出现过敏、损伤立即脱去并对症处理出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，立即脱去并测量腿围、告知医师踝部、膝部、大腿根部有褶皱应及时抚平，磨损破损及时更换间歇充气加压装置充气管保持在腿套外表面出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、气促、呼吸困难、胸闷、晕厥，立即停用并报告医师药物预防的监测重点抗凝是把双刃剑，护士是出血的第一发现人护理观察出血体征观察出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多，立即通知医师处理实验室指标监测重点关注国际标准化比值、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板计数，异常立即报告患者健康教育出血信号识别出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多，及时告知医护人员生活防护要点使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰、触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动用药依从管理口服抗凝药者需知晓用法用量与注意事项，勿自行调节药量确诊DVT后的护理疑似或确诊深静脉血栓后，切忌按摩或热敷肿胀下肢错误的护理动作，可能直接诱发致命肺栓塞体位与制动3项嘱患者绝对卧床，患肢制动避免挤压、按摩、热敷抬高患肢至高于心脏水平20至30厘米利用重力促进静脉回流、减轻肿胀每日测量并记录双下肢周径观察皮温、皮色及肿胀变化观察与处置3项密切观察肺栓塞征象有无胸闷、气促、胸痛、咯血，发现立即报告遵医嘱启动抗凝治疗监测凝血功能与出血倾向做好心理疏导缓解患者紧张情绪，配合治疗肺栓塞与并发症分秒必争的急救警惕致命栓塞，守住安全底线03肺栓塞的识别信号肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称出现上述症状应立即报告医师，不得延误警预警要点典型症状突发

呼吸困难、胸痛、咯血、心跳加速严重者可在数分钟内出现晕厥甚至猝死部分患者无明显DVT症状，以肺栓塞为首发表现，病情凶险肺栓塞急救护理要点1立即制动协助患者绝对卧床，制动患肢避免搬动和按摩，防止血栓再次脱落2即刻吸氧给予吸氧，保持呼吸道通畅必要时配合建立静脉通路3迅速报告第一时间报告医师监测生命体征、血氧饱和度及意识状态4备物配合备好抢救物品与药品配合溶栓、抗凝等治疗5持续观察观察胸痛、呼吸困难、咯血等症状变化及时记录病情变化6沟通安抚做好家属沟通与心理支持稳定患者情绪出血并发症的防护出血是抗凝治疗过程中最常见的并发症观察到位、报告及时，出血可控察观察要点皮肤有无不明瘀斑、牙龈易出血、鼻出血隐匿性出血尿血、血便或黑便、月经量增多指标定期复查凝血功能、血小板计数，异常及时报告理处理与指导出血征象立即通知医师，必要时暂停用药并配合处理生活指导避免剧烈运动、磕碰外伤，使用软毛牙刷记录护理记录中如实体现观察结果与处理过程血栓后综合征的防护主要表现3项患肢肿胀、疼痛、沉重感静脉功能不全久站久行后加重皮肤色素沉着、瘙痒甚至溃疡预防与护理3项遵医嘱长期穿戴循序减压弹力袜白天持续穿戴休息与睡眠时抬高患肢促进静脉回流避免久站久坐，适度活动，控制体重预防与护理2项保持皮肤清洁避免抓挠与外伤定期随访复查出现肿胀加重及时就诊质量标准与操作标准即规范统一操作流程，保障护理质量04DVT护理质量标准护理质量标准是考核依据，也是自我检查清单质量指标核心要求风险评估执行入院

24小时

内完成评估，高危患者每日复评预防措施落实基础、物理、药物预防按医嘱与规范执行观察记录完整肢围、皮温、皮色、出血征象记录齐全健康教育覆盖患者及家属掌握症状识别与配合要点操作规范执行五项附录操作按流程标准实施有标准才能有质量，有记录才能有追溯踝泵运动操作流程踝泵运动：有效预防下肢深静脉血栓踝泵运动操作流程体位准备取平卧位或坐位，双下肢伸直放松足背伸缓慢用力足背伸至最大角度，维持

5秒跖屈脚尖缓慢下压至最大角度，维持

5秒，即跖屈环绕运动踝关节做顺时针及逆时针环绕运动频率每小时练习

5至10分钟，每天

5至8次观察记录观察患者耐受情况并记录执行频次低分子肝素注射要点第1步注射前核对双人核对核对医嘱、药品名称、剂量与有效期第2步部位选择腹壁皮下避开脐周区域，左右交替轮换部位第3步进针与推注垂直进针捏起皮肤形成皱褶，回抽无回血后缓慢推注第4步拔针与按压停留后拔针注射完毕停留数秒后拔针，按压片刻，不可揉搓第5步局部观察观察注射部位观察有无瘀斑、硬结、疼痛，做好记录第6步全身观察警惕出血征象注射后继续观察有无全身出血征象空气压力治疗仪操作空气压力治疗仪操作要点操作前检查检查设备性能与腿套完好，连接管无扭曲折叠操作中设置腿套正确包裹下肢，充气管保持在腿套外表面；按医嘱设置压力参数与治疗时间，告知患者配合要点治疗中观察观察肢体疼痛、皮肤颜色、皮温及足背动脉搏动异常处置出现气促、呼吸困难、胸闷、晕厥，立即停用并报告医师患者指导指导患者不可自行移除腿套或随意调节装置，翻身时保护连接管下肢周径测量流程数据可比才有临床意义固定测量标志点固定测量标志点，常用髌骨上缘上

15厘米、髌骨下缘下

10厘米皮尺松紧适宜，紧贴皮肤但不压迫保持同体位、同标志点进行测量每次均测量双侧下肢并对比差值判断标准与记录要求单侧小腿周径增加超过3厘米需高度警惕测量结果准确记录于护理记录单，异常及时报告医师循序减压弹力袜操作“尺寸合适、穿戴平整是有效前提”—循序减压弹力袜操作第一步穿戴前准备测量与时机测量踝部、小腿、大腿周径，据此选择合适尺寸；宜晨起穿