烧伤创面伤口评估方法课件

临床护理规范化培训烧伤创面伤口评估方法深度·面积·流程·分级汇报时间：2026年CONTENTS课程导览01烧伤

深度

评估三度四分法判断基准02烧伤

面积

评估九分法与手掌法测算03临床

评估流程从初步到详细的步骤串联04严重程度

分级

与指南分级决策与最新共识烧伤深度评估看清层次，才能判准深度01烧伤深度评估三度四分法：按损伤层次判断深度烧伤深度评估的核心方法是三度四分法，依据皮肤损伤累及层次分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度四个等级，判断时需同时观察三个维度：判断维度损伤层次临床表现愈合时间Ⅰ度仅伤及表皮浅层临床表现创面红斑、干燥、无水疱，明显灼痛。愈合3–7天自行愈合不留瘢痕浅Ⅱ度伤及真皮乳头层临床表现局部红肿明显，水疱大而饱满、疱液清亮，基底红润、疼痛剧烈。愈合1–2周愈合无感染时；多留暂时性色素沉着深Ⅱ度伤及真皮网状层临床表现水疱较小或无水疱，基底苍白或红白相间，痛觉迟钝。愈合3–4周愈合依赖残存皮肤附件的上皮增殖，常形成增生性瘢痕Ⅲ度累及皮肤全层乃至皮下组织临床表现创面蜡白、焦黄或炭化，质地如皮革，痛觉完全消失，可见树枝状栓塞血管。愈合无法自行愈合必须手术植皮修复护理中若对深度判断存疑，应及时标注为不确定深度并动态观察，避免误判延误治疗。烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训04/16烧伤深度评估深度判断的观察要点与常见误区四个关键体征创面颜色水疱形态痛觉反应毛细血管反应浅Ⅱ度基底红润湿润，痛觉敏感，针扎刺痛明显深Ⅱ度基底苍白或红白相间，痛觉迟钝，以压迫感为主Ⅲ度痛觉消失，创面干燥无弹性常见误区仅凭初期外观下结论，忽略深度可因水肿、感染、受压动态变化——需在

24至48小时

内复评忽视儿童皮肤较薄、同等热力下烧伤更深把化学烧伤、电烧伤的体表表现当全集，漏掉深部组织损伤正确做法清洁创面后再观察，避免焦痂、疱皮或敷料残留干扰深度判断与面积测算、全身状况结合记录，形成完整创面基线烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训05/16烧伤深度评估·2024版共识进展深Ⅱ度的细分：偏浅与偏深58

条推荐意见2024版共识首次将深Ⅱ度细分为两个亚型，进一步提升了深度判断的精度。偏浅深Ⅱ度倾向保守残留附件较多基底红白相间、以红为主愈合较快可保留非手术治疗偏深深Ⅱ度倾向手术残留附件少基底苍白为主痛觉显著迟钝，瘢痕风险高常需手术干预评估记录时避免笼统写"深Ⅱ度"，应结合创面颜色占比、痛觉反应和渗出情况标注亚型，为医生判断保守换药还是早期手术提供依据。烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训06/16烧伤面积评估算准面积，才能定准伤情02面积估算中国新九分法：成人面积测算基准中国新九分法将成人体表划分为11个9%

区域加会阴

1%，用于大面积烧伤快速估算。部位分区占比1头颈头部/面部/颈部3%/3%/3%2双上肢双上臂/双前臂/双手7%/6%/5%3躯干躯干前/躯干后/会阴13%/13%/1%4双下肢双臀/双大腿/双小腿/双足5%/21%/13%/7%成人体表分区占比一览（合计100%）临床操作要点操作按烧伤部位对应百分比逐区相加，得出烧伤总面积记录只统计Ⅱ度及以上面积；Ⅰ度不纳入补液面积计算防错避免重复计算同一区域不同深度的面积烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训08/16特殊场景估算手掌法与儿童面积修正手掌法1%体表总面积患者本人五指并拢的手掌面积≈体表总面积

1%，用于小面积、散在、不规则烧伤的快速估算，适合院前急救。以患者自己的手掌为测量标准，避免用医护人员的手替代造成偏差儿童面积修正头颈部9%+(12−年龄)%双下肢46%−(12−年龄)%儿童头大、下肢小；躯干与双上肢与成人一致大面积烧伤或需精确评估的患儿，可用

Lund-Browder

图表按年龄调整占比烧伤早期因水肿、渗出可能导致估算偏差，需在

24–48小时内重新评估并修正记录烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训09/16临床评估流程流程走对，评估才不漏项03接诊第一步初步评估：病史、生命体征与创面观察先问清，再查稳，同步看创面。病史受伤时间、原因、部位、面积、深度；区分热力、化学、电烧伤生命体征体温、脉搏、呼吸、血压；电烧伤重点看心律创面观察部位、范围、深度、类型；排查骨折与内脏损伤两条高危线索优先处理面颈部烧伤→查气道：声音嘶哑、鼻毛烧焦、咳炭末痰成人面积

>15%、儿童

>10%

或存在Ⅲ度烧伤→警惕休克，建立静脉通路、启动液体复苏评估目标快速识别危及生命的问题，为后续处理赢得时间。烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训11/16第二节·详细评估详细评估：创面、疼痛、营养与心理创面评估观察部位、面积、深度与渗出，记录颜色、湿度、边缘状态。疼痛评估标准化量表+镇静镇痛措施，动态监测意识变化。营养评估关注营养状况与代谢需求，为营养支持方案提供依据。心理评估烧伤患者常伴焦虑、恐惧，需给予疏导和支持。实验室检查血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、胸片、心电图；必要时超声观察创面深度与血供、MRI

评估软组织损伤、CT

排查骨损伤与异物。愈合指标创面面积、深度、渗出液量与结痂情况；渗出液颜色与气味可提示感染风险，需动态记录并与后续治疗衔接。烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训12/16严重程度分级与指南分级到位，决策才有依据04烧伤严重程度分级轻中重特四级：面积与深度双维度分级Ⅱ度烧伤总面积或Ⅲ度烧伤面积轻度总面积

<10%无Ⅲ度中度总面积

11%–30%或Ⅲ度

<10%重度总面积

31%–50%或Ⅲ度

11%–20%特重度总面积

>50%或Ⅲ度

>20%特殊升级规则依据《中国烧创伤诊疗指南（2023年版）》，面积不足

31%

但合并休克或复合伤，仍判为重度。儿童标准下调

≥10%TBSA

启动复苏评估；婴儿

≥15%TBSA

属极高危人群。烧伤创面伤口评估方法·临床护士培训14/16指南动态最新指南共识与护理落点1《中国烧创伤诊疗指南（2023年版）》首次引入烧伤面积+年龄双维度风险分层，单独制定儿童深Ⅱ度烧伤处理共识，强化基层转诊标准2《Ⅱ度烧伤创面治疗专家共识（2024版）》国际首部Ⅱ度烧伤创面治疗共识，细化深Ⅱ度亚型，明确感染分级与诊断标准3《成人烧伤康复护理实践指南（2026版）》2026年8月发布，聚焦康复与护理实践急性创面处置遵循TIME原则四步处置要点T坏死组织处理I预防感染M保持创面湿润平衡E创缘处理建议受伤

6小时内