急诊科急性脑梗死急诊流程查房课件

医学教学课件急诊科急性脑梗死急诊流程查房课件识别·评估·再灌注·协同汇报日期2026年10月课程导览01早期识别与评估时间窗意识与快速识别能力建设02再灌注治疗决策溶栓与取栓的适应证与禁忌03绿色通道与协同院内流程与多学科衔接04质控与查房要点关键指标与常见问题固化规范SECTION早期识别与评估时间就是大脑，识别快一步从症状识别到影像评估，抢下每一分钟01时间就是大脑脑组织对缺血耐受极差，救治速度直接决定患者预后时间就是大脑查房关注点：每个时间节点都要有明确责任人与明确时限大血管闭塞进展更快、功能损失更重缺血进展加速急性缺血性卒中在大血管闭塞时，功能损失更重缺血半暗带向梗死核心转化可挽救组织减少随时间的推移，可挽救组织不断减少再灌注越早挽救脑组织越多远期功能结局更好再灌注越早，远期功能结局越好急诊环节时间损耗可控可优化关键变量急诊环节的时间损耗是可控且可优化的关键变量三分钟内识别卒中识别是整条流程的起点，漏识别等于失去救治机会抓预警信号，迈出救治第一步BEFAST识别工具6项B—平衡E—视力F—面部A—肢体S—言语T—时间典型预警信号与处置4项典型预警信号突发单侧肢体无力、口角歪斜、言语含糊需高度警惕非典型表现后循环卒中表现不典型：眩晕、复视、共济失调、意识障碍需警惕立即处置识别后立即启动卒中流程，不等待症状自行缓解时间基准准确记录最后正常时间，这是后续所有决策的时间基准分诊即启动卒中流程分诊台识别到卒中信号，即刻触发绿色通道分诊即启动卒中流程：同步处置排除+病史评分并行，为影像环节争取黄金时间同步处置与排除并行处置预检识别后佩戴标识、启动绿色通道、一键呼叫卒中团队同步完成生命体征、指尖血糖、心电图与静脉通路建立血糖异常与中毒代谢因素可模拟卒中，必须第一时间排除病史采集与评分评估留档病史采集聚焦发病时间、抗凝药物使用、近期手术与出血史NIHSS评分由培训合格人员完成，作为基线记录留档气道、呼吸、循环不稳定者先稳定生命体征，再进入影像环节影像先行排除出血影像结果是再灌注决策的通行证01平扫排出血到院后尽快完成头颅CT平扫首要目的是排除颅内出血未见出血方可进入静脉溶栓与取栓评估02血管评估疑似大血管闭塞者加做CTA明确闭塞部位与血管条件影像先行、排除出血，为再灌注决策快速铺路03多模式筛选超时间窗或发病时间不明者，CTP或MRI

可辅助筛选获益人群判读协同影像判读与临床评估并行推进，避免串行等待口头回报与书面记录同时留痕鉴别诊断不可省略鉴别是为了更准，不是为了让流程变慢鉴别先行先鉴别、再确诊——三类需区分场景与后续处理并行推进鉴别思考与影像检查、卒中团队启动

同步进行，不得因此延后疑似卒中但影像阴性者，需留观复查并记录随访安排鉴别不得延后核心流程，同步推进需鉴别癫痫后麻痹偏头痛先兆低血糖中毒代谢性脑病需排查颅内占位硬膜下血肿中枢神经系统感染功能性障碍需在充分排除器质性病变后再考虑SECTION再灌注治疗决策决策要准，时间要快溶栓与取栓，把握再灌注的黄金窗口02溶栓窗口越早越好时间窗内越早给药，获益越大溶栓获益随时间延长递减，出血风险相对上升，务必尽早给药窗时间窗与起点4.5小时发病

4.5小时

内为静脉溶栓的主要时间窗延长窗评估部分患者经多模式影像筛选后可评估延长治疗窗的可行性最后正常时间时间窗起点为最后正常时间，不是发现症状的时间策特殊人群与决策原则个体化决策醒后卒中与发病时间不明者，需影像评估后个体化决策获益递减溶栓获益随时间延长递减，出血风险相对上升尽早给药决策原则：在窗内、无禁忌，尽早给药，不因等待而延误溶栓前必须核对清单适应证要抓准，禁忌证要核全适应证与绝对禁忌适应证急性缺血性卒中、影像排除出血、处于可治疗时间窗内绝对禁忌既往颅内出血史、近期颅内手术或严重头部外伤不予溶栓活动性内出血、已知严重凝血功能异常者不予溶栓需权衡情形与核对机制暂缓给药血压持续高于

185比110毫米汞柱

且难以控制者暂缓给药逐项权衡近期大手术、消化道出血史、口服抗凝药者需逐项权衡复核签字禁忌核对由两名医师复核并签字，记录留档给药与监护同步进行溶栓不是打完针就结束，监护同样关键给药只是起点，全程监护才是溶栓疗效与安全的保障。用用药与监测剂量规范溶栓药物按体重计算剂量，输注速度与时间严格按规范执行血压监测用药期间强化血压监测，控制在指南推荐范围神经评估定时评估神经功能，关注症状加重、新发头痛与呕吐出出血识别与后续管理出血警示意识下降、血压骤升、瞳孔变化均为出血转化警示立即处置疑似出血立即停药、急查影像、启动抢救流程避免有创操作溶栓后短期内避免留置鼻胃管、导尿等不必要有创操作复查评估复查影像稳定后再评估抗栓治疗启动时机取栓为大血管闭塞带来希望大血管闭塞患者，取栓可显著改善预后取栓治疗须结合时间窗与影像评估综合决策，适应证独立于静脉溶栓禁忌，必要时及时转运。时间窗分层前循环大血管闭塞、发病

6小时内

符合条件者可尽早取栓6至24小时

时间窗内，需结合影像评估梗死核心与缺血区域匹配度决策边界存在静脉溶栓禁忌，不影响取栓适应证的独立评估影像与评分筛选取栓决策依赖

CTA或MRA

证实大血管闭塞ASPECTS评分用于评估早期缺血改变范围，辅助筛选转运评估本院条件不足时，及时评估转入具备取栓能力中心的可行性溶栓与取栓不冲突桥接治疗的核心是并联而非串联溶栓启动即介入准备并行展开——两线并举，为取栓争取最短时间五项关键协作动作先溶后取：符合静脉溶栓条件者先溶栓，不因拟行取栓而推迟给药并联准备：溶栓启动同时通知介入团队，导管室准备同步展开转诊衔接：溶栓后症状未改善或持续加重，尽快进入取栓流程；转诊患者可在转运途中完成信息传递与接收准备团队决策：决策由卒中团队集体讨论，决策理由写入病历同步沟通：家属沟通与知情同意同步推进，不得成为延误治疗的原因SECTION绿色通道与协同流程通，救治才快打通院前院内，衔接急诊与专科03卒中绿色通道怎么跑流程跑得顺，时间才省得下卒中绿色通道的每个环节，以秒为单位抢时间，为患者赢取救治机会启动卒中小组院前预通知，急诊提前准备床位、设备与人员。优先绿色通道检验、影像、药房对卒中患者优先处置，标本优先上机。协同多岗联动卒中小组一键呼叫，多岗位同步响应而非逐级通知。多学科接力无缝衔接每个环节都有人负责，流程才不会断六大科室各守一环，无缝衔接贯穿救治全程环节交接使用结构化清单，重要信息当面核对急诊科快速识别、初始评估、稳定生命体征、启动流程神经内科溶栓与取栓决策、专科评估、后续治疗方案影像科优先安排检查、快速判读、口头回报并书面确认检验科凝血、血糖、血常规等关键项目优先处理介入与麻醉导管室准备、围术期评估与支持护理团队静脉通路、用药执行、监护与转运衔接院前院内信息先行信息先到一步，救治就快一步信息先行，救治提速：院前识别即通知、结构化交接零遗漏，让每一分钟都用在救治上。院前衔接院前识别后直接通知目标医院，同步传输病史与生命体征信息。绕行急诊直达影像的适用条件需在预案中明确界定。转运途中持续监护，避免血压剧烈波动与误吸风险。交接与质控转诊患者应携带影像资料、用药记录与既往病史摘要。交接采用结构化清单，发病时间与用药情况不得遗漏。转诊延迟或拒绝转运的原因需记录并纳入分析。找准流程卡在哪里延误往往不在技术，而在环节衔接卡点分析必须以实际时间记录为依据，不凭印象判断；每例明显延误均需个案复盘，明确改进责任人与时限卡点与延误来源2项常见卡点知情同意耗时、家属决策犹豫、挂号缴费流程影像排队与判读延迟是可控且高频的延误来源人力与改进方向2项人力配置夜间与节假日人力配置直接影响响应速度改进思路用并行作业替代串行等待，压缩无效耗时SECTION质控与查房要点以指标促规范，以复盘促提升把流程要求变成每一次救治的习惯04用指标衡量流程质量没有测量就没有改进核心质控指标质控指标反映内容到院至溶栓给药时间绿色通道整体效率到院至穿刺时间取栓流程响应速度静脉溶栓率识别覆盖与决策能力症状性颅内出血率治疗安全性影像完成时间、检验回报时间属于过程性指标，便于定位堵点指标按月统计与公示，与改进措施挂钩，形成闭环查房查什么查房查的是记录，看的是规范是否落地01一核时间与评分核对时间节点记录是否完整、可追溯、可复核。核对

NIHSS评分、影像结果与临床判断是否一致。02二核决策与沟通核对溶栓禁忌筛查表是否双人签署并留档。核对知情同意与家属沟通记录是否规范。03三核用药与并发症核对用药剂量、输注速度与监护记录是否匹配。核对并发症的识别时间与处理措施是否及时恰当。这些误区要避开规范的反面，往往就是习惯性误区溶栓决策中的常见误区，恰恰落在时间窗与评估环节流程环节误区等待症状自行缓解，错过可治疗时间窗因等待检验结果而推迟影像检查只关注用药环节，忽视流程衔接造成的时间损耗评估与操作误区血压轻度升高即放弃溶栓评估认为高龄、症状轻或快速改善就不必溶栓溶栓后过早下床活动或过早拔除管路忽略后循环卒中表现与青年卒中的可能把流程变成肌肉记忆规范只有反复练，才能在