深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略

深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略认知·评估·预防·应急汇报人护理部·2026年10月课程导览01认识沉默杀手建立DVT与VTE的完整认知与危害意识02风险精准识别掌握高危因素与Caprini评估工具03三位一体预防落实基础、物理、药物分层预防04专项护理规范细化病情观察与确诊DVT护理05应急守护生命肺栓塞预警识别与急救流程认识沉默杀手看不见的血栓，看得见的风险从机制到危害，建立DVT完整认知框架01认识深静脉血栓与VTE深静脉血栓不是腿上的小毛病，而是院内可防可控的高危事件深静脉血栓与VTE的关键认识DVT与VTE为同一疾病的不同阶段与部位表现病疾病定义DVT血液在下肢深静脉内异常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍VTE包含深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE），二者为同一疾病的不同阶段与不同部位表现好发部位与流行病学4项好发部位下肢多见，集中于腘静脉、股静脉、髂静脉左下肢因髂静脉受压，发生率显著高于右侧年发病率我国普通人群VTE约10.4/10万65岁以上发病率为年轻人群的5至8倍血栓形成的三大机制血栓形成由Virchow三要素共同驱动，任一环节被激活都可能诱发血栓血栓的形成是血流、血管壁与凝血状态共同作用的结果，三大机制分别对应不同的护理干预切入点。护理启示：基础预防针对瘀滞，操作规范针对内皮损伤，药物预防针对高凝状态血流瘀滞静脉回流减慢、血液淤积。长期卧床、肢体制动、久坐久站、妊娠、肥胖均可使血流速度下降。内皮损伤血管内膜被破坏，手术创伤、反复静脉穿刺、化学药物刺激与感染均可损伤内膜，从而激活凝血机制。高凝状态恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、严重感染使凝血因子增多，血液处于易凝状态。急性夺命与慢性致残DVT危害贯穿急性与慢性，观察须兼顾即时与远期急性期危害血栓脱落进入肺动脉引发肺栓塞，发生率达10%至30%表现为突发呼吸困难、胸痛严重者休克甚至猝死慢性期危害未规范治疗者约40%在两年内发展为血栓后综合征（PTS）出现下肢长期肿胀、沉重疼痛皮肤色素沉着及难愈性溃疡沉默杀手与早期线索约50%患者可无明显症状，被称为沉默的杀手，须依赖主动评估而非被动等待沉默的威胁约

50%

患者可无明显症状被称为沉默的杀手，须依赖主动评估而非被动等待主动评估典型表现单侧肢体突发肿胀、胀痛站立时加重，抬高患肢可缓解局部体征皮温升高、压痛浅静脉扩张，皮肤紧绷发亮关键体征患肢周径比对侧增粗

大于1厘米即具临床意义临床线索骨科大手术血栓高发骨科大手术患者VTE发生率均超45%，是围手术期非预期死亡的重要原因不同手术类型VTE发生率3类髋部骨折手术VTE发生率高达

60%全髋或全膝关节置换等骨科大手术VTE发生率

45%其他手术类型VTE发生率

3.7%骨科大手术患者应作为极高危人群实施强制性、系统化预防风险精准识别评估先行，预防才有方向高危因素与Caprini量表让风险无处遁形02高危人群四类图谱手术与创伤高危类型骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折）大型腹部手术手术时间超过

45分钟多发创伤制动与疾病高危类型长期卧床卒中偏瘫脊髓损伤心力衰竭重症监护患者特殊生理状态高危类型妊娠及产后

6周内长期口服避孕药激素替代治疗基础与既往高危类型恶性肿瘤肥胖高龄超过

60岁既往VTE病史静脉曲张中心静脉置管Caprini量表评分要点分值代表性危险因素1分年龄41至60岁、小手术、下肢水肿、妊娠产后、口服避孕药2分年龄61至74岁、肥胖、静脉曲张、VTE家族史、中心静脉置管超72小时3分年龄75岁以上、重大手术、恶性肿瘤、1月内心梗或心衰5分急性脑卒中、髋膝关节置换、严重创伤多发骨折、既往VTE病史40余项危险因素，评分累加后判定风险等级分值越高，叠加风险越强；总分决定预防强度风险分级决定预防强度风险分级不是标签，而是预防措施的开关分级定强度低危早期活动免药防，中危物理防为主可按需联药，高危物理与药物双联防——按

Caprini总分

阶梯升级，风险越高预防越密。防风险等级与预防措施对应低危Caprini总分0至2分早期活动，无需药物预防中危Caprini总分3至4分物理预防，必要时联合药物预防高危Caprini总分5分及以上物理预防联合药物预防按人群选用量表：Caprini量表Padua量表Khorana量表动态评估的时点与频率评估对象为13岁及以上住院患者，护士初评后由管床医生确认签字必须复评的时点入院后24小时

内完成首次评估手术或介入操作后24小时

内转科后24小时

内、护理级别变化或病危病重变化时出院前24小时

内三位一体预防基础打底，物理加持，药物兜底分层落实三位一体综合预防策略03基础预防之体位与活动体位管理2项抬高患肢

20至30度，高于心脏水平，促进静脉回流禁止膝下垫枕、过度屈膝，避免压迫腘静脉；避免下肢长时间下垂早期活动踝泵运动勾脚、绷脚各保持

5秒，再以踝关节为中心环形旋转，每小时

5分钟股四头肌等长收缩下肢伸直下压，肌肉紧绷

10秒

后放松无法自主活动者每

2小时

被动活动双下肢一次基础预防之饮食与输液饮水管理无心衰、肾衰禁忌者每日饮水

1500至2000毫升，稀释血液降低黏稠度避免过度饮酒，防止血液浓缩饮食与排便低脂高纤维饮食，多食新鲜蔬果，维持血管壁完整性预防便秘，避免用力排便升高腹压阻碍静脉回流；戒烟输液规范优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺避免同一血管反复穿刺，刺激性药物充分稀释后使用日常护理细节同样在防栓物理预防的两大装置项目梯度压力弹力袜间歇充气加压装置原理压力自踝向大腿递减，推动血液回流气囊周期加压，模拟肌肉泵作用关键参数踝

18、小腿

14、大腿

10

毫米汞柱踝

45、小腿

30、大腿

20

毫米汞柱使用要点晨起下床前穿戴，夜间脱下，每日检查皮肤每日定时使用，每处每次

20分钟禁忌下肢缺血、严重动脉硬化、皮肤溃疡急性血栓期、严重心衰、新近植皮中高危患者无禁忌证时应尽早使用，出血风险高者可单独采用物理预防低分子肝素注射规范药液自冰箱取出后室温放置30分钟，消毒直径不小于5厘米并待干步骤01注射前选取脐周2厘米以外腹壁松软区域避开瘢痕、破损与腰带受压处，对角轮换，相邻注射点间距不小于2厘米步骤02注射中捏起5至6厘米皮肤褶皱全程不放松针头垂直90度刺入，不回抽，匀速推注不少于20秒步骤03注射后停留10秒再拔针利用管内空气封堵针道，无需按压、揉搓、热敷抗凝用药的风险监测血小板短期内急剧下降，立即停用肝素并上报医生，严禁等待复查延误处置。全身出血观察2项常规出血征象每班评估皮肤黏膜有无新发瘀点瘀斑，观察牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿、呕吐咖啡色胃内容物。颅内出血预警突发剧烈头痛伴喷射性呕吐需警惕颅内出血，立即停药并上报。注射部位评估2项每日巡查每日巡查腹壁有无红肿、疼痛、硬结、淤青。皮下淤血处理出现皮下淤血及时更换位点，局部冷敷，严禁热敷揉搓。实验室监测2项指标追踪追踪血常规、血小板、凝血功能、D-二聚体与肾功能。血小板骤降血小板短期内急剧下降需警惕肝素诱导性血小板减少症。专项护理规范确诊之后，护理更需精准制动、观察、抗凝溶栓的规范执行04急性期绝对卧床制动制动要求急性期1至2周

严格卧床抬高患肢

20至30度，促进回流、减轻肿胀疼痛减少翻身与搬动动作轻柔，避免大幅度体位变化禁止事项严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢禁止下肢主动功能锻炼患肢保暖但

禁止热敷避免冷热刺激病情观察的量化方法病情观察的量化方法定时测量与严密观察，及早识别血栓进展与肺栓塞风险测量方法每日固定时间测量双侧下肢

髌骨上10厘米、髌骨下10厘米

周径对比差值并记录动态比较双侧周径变化，差值增大提示进展需关注观察项目3项患肢局部表现观察患肢皮温、颜色，有无发绀、水泡、皮肤破溃及疼痛程度变化生命体征监测严密监测生命体征与血氧饱和度，警惕肺栓塞预警信号广泛血栓极端表现观察有无股青肿、股白肿等广泛血栓极端表现，一旦出现立即上报抗凝溶栓与皮肤护理治疗越强，观察与保护越要细致抗凝溶栓护理3项溶栓药物严控输注速度专人看护加强全身出血观察穿刺点渗血、皮下大片瘀斑、消化道及泌尿系统出血操作轻柔减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间皮肤护理3项保持床单位平整干燥定时翻身预防压疮患肢避免冷热刺激保暖但禁止热敷使用弹力袜前检查皮肤有无压红、破溃，选择合适尺码应急守护生命识别预警信号，抢回黄金时间肺栓塞预警识别与急救流程规范05肺栓塞的预警信号肺栓塞是DVT最凶险的并发症，识别信号就是争取时间识别得越早，抢救窗口越宽呼吸系统2项突发呼吸困难、胸闷胸痛咳嗽时加重、咯血血氧饱和度进行性下降提示呼吸功能障碍加重循环系统2项心悸、大汗、面色苍白血压下降，循环不稳严重者出现休克提示循环衰竭风险神经与意识2项烦躁不安、濒死感意识模糊，神经受