深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南

护理规范指南深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南评估·预防·护理·管理汇报人：护理部

汇报时间：2026年10月内容导览01认知与风险流行病学现状与高危人群识别02评估与分层评估工具选择与风险分级03三位一体预防基础、物理、药物联合策略04临床护理规范急性期护理与病情观察05抗凝用药护理用药操作与出血监测06质量与应急质量指标与肺栓塞处置01认知与风险看不见的血栓，最需要被看见从数据到人群，认清DVT的真实威胁被低估的院内致死风险用四组流行病学关键数字建立危机共识。10.4/万我国普通人群VTE年发病率65岁以上人群为年轻人5至8倍1.5%~3.0%住院患者VTE发生率ICU患者可达5%至10%4至7倍肿瘤患者发生风险停用抗凝后前6个月复发风险最高30%→2%~8%未经治疗的PTE死亡率规范治疗后可降至2%至8%50%~80%的DVT患者无明显症状PE可能成为首发表现，预防重于治疗不同人群的血栓风险量级风险并非均质分布，越接近制动与创伤，发生率跳升越明显人群血栓发生情况普通人群年发病率约

10.4/万住院患者约

1.5%

至

3.0%ICU患者可达

5%

至

10%骨科大手术未预防DVT40%

至

60%，致死性PE0.5%

至

2.0%活动性肿瘤患者为非肿瘤患者的

4至7倍PTE栓子中约

90%

来源于下肢深静脉系统，防住下肢即防住肺栓塞高危人群与危险因素识别类别获得性危险因素遗传性易栓症获得性重大创伤与手术，手术超45分钟、全身麻醉抗凝血酶缺乏获得性制动与长期卧床，飞行超4小时蛋白C、蛋白S缺乏获得性活动性恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管因子VLeiden突变获得性既往VTE病史、妊娠与产褥期凝血酶原G20210A突变获得性急性内科疾病、雌激素治疗多见于年轻、无诱因、复发性VTE重点筛查：高龄肥胖肿瘤既往VTE史长期卧床大型手术合并三高重点：获得性因素具有可逆性与暂时性，是临床防治的重点对象02评估与分层评估先行，预防才有靶心选对工具，评准风险，定对策略评估时机：把风险筛在事件之前10岁以上评估人群所有住院患者均纳入评估范围24小时首次评估入院或入科内完成并记录补充高风险科室可在此基础上增加频次，评估结果须体现在护理记录中术前完成基线评估入院时建立基线数据术后24h复评术后24小时内复评术后48h再次评估出院前再次评估住院期间每周评估每周1次并记录随时随时复评病情变化/手术/转科活动度改变时长期卧床每3–5天复评每3至5天复评一次Caprini评分：外科评估首选量表包含约

40个

风险变量，每项按危险程度赋

1至5分，适用于外科及多数住院患者风险等级Caprini评分推荐预防措施极低危0分早期活动，无需物理或药物预防低危1至2分物理预防，如无禁忌中危3至4分物理预防联合药物预防高危强烈推荐5分及以上物理联合药物预防，强烈推荐示例：60岁胃癌根治术患者，年龄1分＋大手术2分＋卧床超72小时2分＋恶性肿瘤2分，累计

7分，属

高危其他量表：按人群选对工具工具无优劣，匹配人群才准确量表适用人群风险界值Caprini外科及住院患者5分及以上

为高危Padua内科住院患者，含11个因素4分及以上

为高危Khorana门诊化疗肿瘤患者3分及以上

为高危RAPT创伤骨科患者5分及以下

低危，5至14分

中危，14分以上

高危Autar部分医院用于10岁以上住院患者6分及以下

无风险，7至10分

低风险内科与外科评估工具不可互相替代，避免高估或漏筛抗凝之前，先评出血风险高出血风险患者优先选择机械预防，待出血风险降低后尽早加用药物预防，具体禁忌清单见抗凝用药章节血栓风险决定是否需要预防，出血风险决定能不能用药物预防血小板与凝血血小板低于

50×10⁹/L

为重要警戒值肝肾功能肌酐清除率低于

30ml/min

慎用低分子肝素，低于

15ml/min

禁用部分口服抗凝药出血史与合并用药近期手术、消化道出血史、联用抗血小板药物03三位一体预防三驾马车并行，预防才无死角基础打底、物理加持、药物攻坚基础预防：全员通用的第一层防线成本最低的措施执行到位，可消除大部分可控风险体位管理抬高患肢

20至30度

高于心脏水平，禁止膝下垫枕压迫腘静脉，避免下肢长时间下垂早期活动清醒且生命体征平稳后尽早床上活动，无法自主活动者每

2小时

被动活动双下肢饮食饮水无禁忌者每日饮水

1500至2000毫升，低脂高纤维饮食，戒烟输液管理优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺与反复穿刺，刺激性药物充分稀释踝泵运动：最经济的肌肉泵勾脚·脚尖朝向头部绷脚·脚背绷直旋转·画圈运动三个标准动作勾脚脚尖朝向自己至极限，保持

5秒绷脚脚尖下压至极限，保持

5秒旋转踝关节顺时针、逆时针各旋转数次每日

3组，每组

20次，是卧床期间可随时执行的黄金动作物理预防：GCS与IPC物理预防有效，但禁忌明确，用错反致损伤物理预防有效，但禁忌明确，用错反致损伤。每日检查皮肤有无

压红、破溃，尺码不合即更换，避免卷边足底静脉泵、神经肌肉电刺激同样属于机械预防，须遵专科医嘱执行项目梯度压力弹力袜GCS间歇充气加压装置IPC使用时机晨起下床前穿戴，夜间取下每日定时使用，气囊周期性加压作用原理脚踝压力最高，向近端递减模拟行走时肌肉泵血作用禁忌下肢缺血、皮肤溃疡、严重动脉硬化伤口、皮炎、血栓急性期、严重心衰药物预防与三位一体联合药物预防使用率不低于90%，机械预防穿戴时间不低于每日18小时预防强度随风险升级，极高危人群必须三种手段叠加分层组合策略4项中危患者物理预防联合药物预防高危与极高危基础、物理、药物三条路径同时推进骨科大手术全髋置换、全膝置换、髋部骨折手术，无论评分高低原则归为极高危，按三驾马车执行高出血风险者优先机械预防，出血风险降低后尽早加用药物药药物给药要点用药常用药物为低分子肝素、利伐沙班等，固定时间给药注射脐周两侧轮换注射部位04临床护理规范每一个护理细节都是安全防线体位、观察、活动、皮肤四位一体急性期：绝对卧床与体位制动急性期护理要点卧床时限急性期严格卧床

1至2周，减少翻身与搬动，动作轻柔。抬高角度抬高患肢

20至30度，高于心脏水平，利用重力促进静脉回流、减轻肿胀。禁忌操作严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢，禁止下肢功能锻炼，防止血栓脱落诱发肺栓塞。活动限制三餐、排泄等必要活动尽量床上完成，避免自行下床如厕。病情观察：从周径到肺栓塞预警数值化记录让病情变化早于主观感受被发现用固定时间与双侧对比的周径测量，把水肿变化转化为可判读的数字信号。“突发呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、大汗、血氧下降，立即报告医生”—肺栓塞预警征象量化记录每日固定时间测量双侧髌骨上10厘米、髌骨下10厘米周径，对比差值并记录下肢周径差大于1厘米即需排查DVT，双侧小腿周径差大于3厘米高度警惕动态观察每4至6小时观察患肢皮温、颜色、有无发绀、水疱、破溃及疼痛程度同步监测生命体征与血氧饱和度稳定期：循序渐进恢复活动恢复活动要慢，但不能不动循序渐进恢复活动，关注患肢状态，安全度过稳定期。出现新的肢体肿胀加重或胸闷气促，随时就诊，不等待下次复诊活动恢复踝泵运动每次

10组，每组保持

5秒，逐步增加活动量避免久站久坐，每

1小时

起身活动片刻，避免下肢负重弹力袜穿戴晨起穿戴、睡前脱下，穿戴时避免卷边观察患肢血运反应复查管理控制血压、血糖，戒烟限酒，保持合理体重遵医嘱定期复查凝血功能与下肢静脉超声，评估血栓转归饮食、皮肤与心理三维护理饮食与排泄3项饮食原则低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜蔬果，禁烟酒充足饮水保证充足饮水以维持正常血液黏稠度大便通畅保持大便通畅，避免用力排便致腹压骤增影响静脉回流皮肤护理3项预防压疮床单位平整干燥，预防压疮患肢保暖患肢保暖但禁止热敷，避免冷热刺激与外伤宽松衣物穿着宽松柔软衣物，避免过紧袜套或绷带心理护理2项倾听与分心主动关心倾听，分散对疼痛的注意力消除恐惧解释治疗与康复的关系，消除对猝死的恐惧，提高配合度05抗凝用药护理抗凝是把双刃剑，护理是握剑的手规范给药，精准监测，及时识别抗凝治疗：在血栓与出血之间抗凝治疗的目标是抑制血栓蔓延、降低复发与肺栓塞致死率护理的价值在于把治疗窗维持住，而非简单地按时给药01两端风险抗凝不足血栓继续蔓延，新发血栓与PE风险上升02两端风险抗凝过度出现各脏器出血，是抗凝期间最严重的并发症低分子肝素注射六步规范规范操作可使注射后局部出血发生率降低

62%以上六步操作规范01定位选择脐周2厘米以外的前外侧腹壁，脂肪层厚、血管少、吸收稳定02轮换每次注射点间距大于2厘米，避开硬结与瘀斑03排气注射前不排气，保留针头内0.1毫升空气，减少药液残留04进针全程捏起皮肤褶皱，90度垂直进针，避免注入肌层05拔针注射完毕停留10秒后拔针，无需按压06处理若有渗血用干棉签轻压3至5分钟，禁止揉按肝素类与口服抗凝药要点不同抗凝药，监测重点各不相同，护理不能一套标准用到底药物关键用法护理监测重点普通肝素按体重静推后持续泵入，禁止肌内注射每4至6小时测APTT，维持正常值的

1.5至2.5倍低分子肝素按体重每12小时或每日1次皮下注射肾功能不全、体重过低或过高、妊娠者监测抗Xa活性利伐沙班初始每日2次，3周后改为每日1次，随餐服用无需常规监测凝血，重点观察出血征象华法林固定时间服用，目标INR2.0至3.0用药前复查INR，据结果动态调整剂量肝素类用药后前14天每2至3天监测血小板，较基线下降超过

50%

或出现新发血栓，立即停药并更换非肝素类抗凝药出血识别与抗凝禁忌类别具体情形出血类活动性出血、近期颅内出血或消化道大出血史指标类血小板低于

50×10⁹/L、严重凝血机制障碍操作类近期高危大手术、脊髓麻醉或腰椎穿刺、易跌倒高危干预严重出血立即停药，普通肝素与低分子肝素可用鱼精蛋白中和，口服抗凝药使用特异性拮抗剂内源性出血信号出血信号牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑瘀点、穿刺点渗血、伤口渗血严重出血信号出血信号黑便、血尿、呕血，以及突发的头痛、意识改变高危人群监测出血信号高龄、高血压、肾功能不全者每月监测血红蛋白与大便潜血干预要点严重出血立即停药，普通肝素与低分子肝素可用鱼精蛋白中和，口服抗凝药使用特异性拮抗剂。06质量与应急指标可量化，应急可演练用质量管理守住最后一道防线三项核心质量指标过程质量决定结果质量，三项指标是科室自查的最小集合100%风险评估完成率自查达标≥90%药物预防使用率达标线≥18小时/日机械预防穿戴时间达标线设体系建设要求三维模型2026版院内VTE防治质量评价采用结构、过程、结果三维模型，延伸覆盖日间诊疗与门诊化疗场景专职管理员三级医院配备不少于

2名、二级医院不少于

1名

专职VTE防治管理员专科培训高风险科室人员每年专科培训不少于

4次，考核合格率不低于

98%数据抓取数据可由电子病历系统自动抓取，按周生成科室依从性报告肺栓塞应急处置五步1